Вич инфекция таблицы

Вич инфекция таблицы


3,1 Консервативное лечение.

 В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции.
 Целями АРТ являются:
 • увеличение продолжительности и сохранение (улучшение) качества жизни пациентов;
 • снижение контагиозности пациента, что приводит к значительному снижению риска передачи ВИЧ-инфекции горизонтальным и вертикальным путем;
 • уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента.
 Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.
 Принципами АРТ являются:
 • добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении, документированное «информированным согласием»;
 • своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
 • непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приема антиретровирусных препаратов (АРВП).
 Решение о начале проведения АРТ принимается:
 • врачебной комиссией по назначению АРТ территориального центра СПИД или другой уполномоченной медицинской организации;
 • с учетом результатов клинико-лабораторного и инструментального исследования и консультирования;
 • при письменном согласии пациента.

3,1,1 Показания к началу АРТ.

 • Рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией [7,10,14,20,22].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 • Рекомендуется. Начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 недели) в следующих случаях:
 • при количестве CD4 менее 200 клеток/мкл [5,10,14-15,17, 20, 22].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
 • при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины на сроке гестации 13 недель и более [5,10,14,15,17,20,22].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
 • при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины с CD4 менее 350 клеток/мкл и/или ВН 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 недель [5,10,14,15,17,20,22].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
 Комментарии. При поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 недель и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН.
 • Рекомендуется. Начать АРТ в приоритетном порядке (не позднее 2 недель) при наличии [5,10,14-15,17, 20,22]:
 • клинических стадий 2Б, 2В, 4 и 5 по РК;
 • при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл [5,10,14,15,17, 20,22].
 • ВН 100 000 копий/мл;
 • хронического вирусного гепатита В, требующего лечения;
 • заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет;
 • необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности);
 • партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах [5,10,14-17,19-20,22].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. У пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРВТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания.
 • Не рекомендуется принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ [2,5,7-9,11,15,20-21].
 Сильная рекомендация (высокий уровень доказательности).
 Комментарии. Прогностически неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение.
 Период между выявлением показаний к АРТ и ее началом должен быть максимально сокращен.
 • Рекомендуется отложить начало АРТ в следующих случаях:
 • при тяжелом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, или течения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулез, поражения ЦНС, онкологические заболевания, тяжелые поражения печени, почек и тд;) при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ [5,10,14-15,17,20,22].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. При выявлении у пациента активного туберкулеза следует начинать его лечение, а затем присоединять АРТ — при количестве CD4 менее 50 клеток/мкл — в течение 2 недель; при CD4 более 50 клеток/мкл — не позднее чем через 8. При выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 недель лечения противогрибковыми препаратами.
 • при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости [1, 5, 8, 9].
 Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. В данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности.
 • при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1м триместре [5,10,14,15,17,20,22].
 Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. Учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 недель, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1го триместра беременности — при отсутствии показаний для начала АРТ в неотложном и приоритетном порядке.
 • у «элитных контроллеров»[ 2,10,14,17,20,22].
 Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. У пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели CD4 ( 500 клеток/мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4 и ВН.
 Беременным женщинам АРТ проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол лечения) «ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека», 2017г.
 • Рекомендуется перед началом АРТ провести обследование пациента в объеме диспансерного наблюдения [5,8,10-11,14-17,19-20,22].
 Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. Обследование проводится для получения исходных данных, которые позволят оценивать безопасность и эффективность проводимой терапии. По результатам клинико-лабораторного и инструментального исследования оценивают состояние основных органов и систем организма (ЦНС, кроветворение, почки, печень, легкие, ССС), наличие сопутствующих инфекций (ХВГ В и С, туберкулез, токсоплазмоз) и состояний (беременность), а также активность вирусной репликации (ВН) и выраженность иммуносупрессии (уровень СD4). Объем необходимых исследований представлен в разделах 2,3, 2,4.
 • Рекомендуется перед началом АРТ провести психологическую подготовку пациента [2,5,10,14-17,19-20,22].
 Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. Лечение проводится на добровольной основе и предполагает активное участие самого пациента. Поэтому важнейшим компонентом успеха АРТ является психологическая подготовка пациента, неотъемлемая часть которого – консультирование по вопросам приверженности лечению, его предполагаемой эффективности, противопоказаний и возможных осложнений планируемой терапии. Женщинам детородного возраста сообщают о возможном влиянии проводимого лечения на течение беременности и развитие плода. Вся информация должна быть представлена пациенту в устном и письменном виде.
 • Рекомендуется перед назначением АРТ получить письменное «информированное согласие» пациента, заверенное лечащим врачом ( см Приложение Г2) [1, 3-5, 11-12].
 Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. Подписание «Информированного согласия на проведение АРТ» является логическим завершением психологический подготовки пациента к АРТ и включает обязательное обсуждение с пациентом всех положений информированного согласия.
 Характеристика антиретровирусных препаратов и схем АРТ представлены в приложении Г1.
 • Рекомендуется подобрать оптимальную для данного пациента схему АРТ с учетом возможных противопоказаний к назначению отдельных АРВП и факторов риска их применения [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Для выявления возможных противопоказаний к назначению конкретного АРВП перед его назначением следует внимательно изучить прилагаемую инструкцию. Следует обратить внимание на анамнез жизни и болезни, провести тщательное физикальное обследование и необходимые лабораторные и инструментальные исследования (объем необходимых исследований представлен в разделах 2,3, 2,4).
 • Рекомендуется назначать в первую очередь препараты предпочтительных схем АРТ, при невозможности их назначения – альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях ( см приложение Г1) [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 • Рекомендуется при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать менее токсичные и наиболее удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [2,5,9-,11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 • Не рекомендуется использовать некоторые АРВП и сочетания АРВП, имеющие повышенный риск неблагоприятных последствий [5,10,14-17,19-20,22].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. К неблагоприятным последствиям относят низкую эффективность АРТ, формирование устойчивых к АРВП штаммов ВИЧ, общую токсичность, тератогенность, гепатотоксичность, снижение концентрации АРВП и другие (Таблица 1).
 Таблица 1. Антиретровирусные препараты и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ.

Не рекомендуется к применению Детализация неблагоприятных последствий
Схема, состоящая из 1 или 2 АРВП, за исключением схем, одобренных для упрощенных режимов Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности
Комбинация аналогов одного нуклеозида (AZT**+d4T**, AZT**+Ф-АЗТ**, FTC+3TC**) Снижение эффективности
d4T** + ddI** Повышение токсичности и риск развития угрожающих жизни осложнений, особенно во время беременности
TDF** + ddI** Повышение токсичности ddI, снижение иммунологической эффективности терапии
EFV** + NVP** или ETR** Повышение токсичности
EFV** Женщинам в 1м триместре беременности (возможен тератогенный эффект)
NVP** при количестве CD4: — женщины 250 клеток/мкл — мужчины 400 клеток/мкл Повышение вероятности развития гепатотоксичности как проявления реакции гиперчувствительности
ETR** + ИП, не усиленные RTV** Снижение концентрации ИП
ETR** + ATV**/r** или FPV**/r** Снижение концентрации ИП
IDV** + ATV** Повышение токсичности
SQV** и DRV**, не усиленные RTV** Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности
MVC Не следует назначать без определения R5-тропизма ВИЧ (преобладания CCR5-тропной популяции)
TDF** + ATV**, не усиленный RTV** Возможно снижение эффективности
АВС** с EFV**, RPV (в том числе в составе ФКД) при ВН 100 000 копий/мл Возможно снижение эффективности
ABC** + 3TC** и AZT** + 3TC** Не следует назначать пациентам с хроническим вирусным гепатитом В без второго препарата, действующего на вирус гепатита В, вследствие возможного развития устойчивости вируса гепатита В к 3TC

 Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП.

Предпочтительная схема Альтернативные схемы Особые случаи
TDF** + 3TC** + EFV** TDF** + FTC + EFV** TDF** + 3TC** + NVP** TDF** + 3TC** + DTG ABC** + 3TC** + NVP** ABC** + 3TC** + DTG ABC** + 3TC** + EFV** AZT** (Ф-АЗТ**) + 3TC** + EFV** AZT** (Ф-АЗТ**) + 3TC** + NVP** AZT** (Ф-АЗТ**) + 3TC** + DTG Схемы, в состав которых входят ddI**, усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы (ATV**+r**, LPV/r**, DRV**+r**), RAL**, RPV/TDF/FTC**, ETR**

 • Рекомендуется при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать предпочтительные схемы АРТ:
 • тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз**[16].
 • тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином плюс эфавиренз**[16].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии::
 • Предпочтительные схемы могут быть назначены в том числе пациентам с активным туберкулезом и хроническим вирусным гепатитом В [12];
 • При назначении NVP** в первые 14 дней лечения дают половинную дозу (200 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки), при хорошей переносимости далее назначают полную терапевтическую дозу (по 200 мг 2 раза в сутки) [14-23];
 • У пациентов с почечной недостаточностью рекомендуется использовать ТDF** с осторожностью: при снижении клиренса креатинина до 30-49 мл/мин необходимо провести коррекцию дозы; при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин возможно назначение TDF** только при отсутствии альтернатив, см табл. 4 [2, 10,11,14-23];
 • EFV может быть назначен в дозе 400 мг. Однократно в сутки, за исключением пациентов с туберкулезом, получающих туберкулостатики, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп) [10,15,17,20];
 • Не рекомендуется пациентам с ВН 100 000 коп/мл назначать схему ABC** + 3TC** (или FTC) + EFV**, а также RPV/TDF/FTC** (при числе CD4+ менее 200/мкл) в связи с возможным снижением эффективности [5, 10, 17, 20].
 • При невозможности использования предпочтительной схемы рекомендуется назначать альтернативные схемы:
 • тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс невирапин** [2,10-11, 14-23].
 • тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир [2,10-11, 14-23];
 • абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** [2,10-11, 14-23].
 • абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс невирапин** [2,10-11, 14-23].
 • абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир; [2,10-11, 14-23].
 • азидотимидин** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** [2-10,11, 14-23].
 • фосфазид** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** [2,10-11, 14-23].
 • азидотимидин** в сочетании с ламивудином** плюс невирапин** [2,10-11, 14-23].
 • фосфазид** в сочетании с ламивудином** плюс невирапин** [2,10-11, 14-23].
 • азидотимидин** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир [2,10-11, 14-23];
 • фосфазид** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир [2,10-11, 14-23];
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 • При невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем рекомендуется использовать АРВП для особых случаев ( см приложение Г1):
 • НИОТ: диданозин** — в качестве альтернативы препаратам тенофовир** или абакавир** или азидотимидин** или фосфазид** [2,8-11, 14-23];
 Комментарии. Не рекомендуется применение диданозина длительностью более 6 месяцев в схемах АРТ в связи с развитием серьезных побочных эффектов, связанных с митохондриальной токсичностью.
 • усиленные ритонавиром** ИП (атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**) – применяются третьим препаратом в схеме АРВТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или невирапин** или долутегравир [2,8-11, 14-23];
 • ИИ ралтегравир** — применяется третьим препаратом в схеме АРВТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или невирапин** или долутегравир [2,8-11, 14-23];
 • ННИОТ этравирин**- применяется третьим препаратом в схеме АРВТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или невирапин** или долутегравир [2,8-11, 14-23];
 • препарат с фиксированной комбинацией доз рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин** [2,10-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. Применение препаратов, указанных в особых случаях, оправдано при следующих обстоятельствах:
 • беременность или возможность наступления беременности;
 • нейро-когнитивные расстройства;
 • повышенные уровни аминотрансфераз (АлАТ и/или АсАТ выше верхней границы нормы более чем в 2,5 раза);
 • анемия, нейтропения при невозможности назначить TDF;
 • CD4
 • повышенный риск остеопении;
 • почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин (при наличии альтернативы TDF);
 • продолжение ранее начатой АРВТ;
 • ВИЧ-2;
 • недостаточная приверженность к АРВТ;
 • наличие гепатита В, метаболические расстройства, пожилой возраст (применение фиксированной комбинации доз RPV/TDF/FTC).
 • При назначении предпочтительных схем АРВТ рекомендуется проведение дополнительных исследований для оценки их безопасности (таблица 3) [2,5,9,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Таблица 3. Дополнительные исследования перед назначением АРВП предпочтительных схем для оценки их безопасности.

АРВП Категории пациентов Исследования
EFV** Женщины, не исключающие беременности Тест на беременность
TDF** Все пациенты Определение уровня креатинина в сыворотке крови (для расчета скорости клубочковой фильтрации)

 • При назначении эфавиренза женщинам фертильного возраста рекомендуется провести тест на беременность (таблица 3). [2, 10-11,14-23].
 • У пациентов с заболеваниями почек для оценки их функции рекомендуется провести УЗИ почек, определить уровни креатинина и мочевины в крови, рассчитать клиренс креатинина, определить уровень белка в моче, глюкозы и фосфата в крови и моче [2, 10-11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле Кокрофта-Голта:

Клиренс креатинина (мл/мин) = К Масса (кг) х [140 – возраст (годы)]
72 х креатинин сыворотки крови (мг/дл)

 К – коэффициент, равный 1 у мужчин и 0,85 у женщин.
 При обнаружении белка в моче и/или снижении скорости клубочковой фильтрации
 Подробная информация о применении АРВП у пациентов с почечной недостаточностью представлена в Приложение Г4.
 • Рекомендуется перед назначением АРВП альтернативных схем или схем, применяемых в особых случаях, провести дополнительные исследования с целью оценки их безопасности у отдельных категорий пациентов (таблица 4) [2,5,9,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Таблица 4. Дополнительные исследования перед назначением АРВП альтернативных схем и применяемых в особых случаях для оценки их безопасности.

АРВП Категории пациентов Исследования
ABC** Все Исследование аллеля HLA B*5701
ABC** Старше 40 лет Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ЭКГ, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале)
AZT** Все Уровень гемоглобина и нейтрофилов
NVP** Все Количество CD4 Уровень печеночных трансаминаз
ATV** Все Уровень билирубина и его фракций Диагностика желчно-каменной болезни
LPV/r** Все Липидный профиль
LPV/r** Старше 40 лет Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ЭКГ, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале)
DRV** Все Липидный профиль
DRV** Старше 40 лет Определение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ЭКГ, оценка индекса массы тела, оценка риска по Фрамингемской шкале)

 • Не рекомендуется назначение препаратов предпочтительных схем (TDF и/или EFV) пациентам при наличии следующих состояний/заболеваний [1,2,11,14-23]:
 • беременность на сроке менее 9 недель;
 • почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин;
 • ВИЧ-2.
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. В этих случаях рассмотреть возможность выбора препаратов в первую очередь альтернативных схем, а при невозможности — АРВП, назначаемых в особых случаях (таблица 5).
 Таблица 5. Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены препараты предпочтительных схем.

Клиническая ситуация Предпочтительные АРВП, подлежащие замене в стартовой схеме Выбор АРВП альтернативных схем Выбор АРВП, используемых в особых случаях
Беременность менее 9 недель гестации EFV** ATV**/r**, DRV**/r**, LPV/r**
ВИЧ-2 EFV** ATV**/r**, DRV**/r**, LPV/r**
Анемия, нейтропения при невозможности назначить TDF** TDF** ABC** Ф-АЗТ** в случае: — гемоглобин 95 г/л — нейтрофилы 1000 клеток/мкл ddI ** в случае: — гемоглобин < 95 г/л — нейтрофилы < 1000 клеток/мкл
Почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) TDF** AZT** или ABC** TDF ** в сниженных дозах, в зависимости от клиренса креатинина и гемодиализа

 Лечения.
 • Рекомендуется для оценки эффективности АРТ использовать вирусологические, иммунологические и клинические критерии [2,3,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 • Рекомендуется проводить исследование вирусной нагрузки для оценки вирусологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [2,3,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Вирусологическая эффективность — максимальное подавление вирусной репликации является основной целью АРТ, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является ее важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности. АРТ считается эффективной, если через 1 месяц ВН снижается в 10 и более раз, через 3 месяца терапии — ниже 400 копий/мл, а через 6 месяцев — менее 50 копий/мл.
 • Переход на АРТ второго ряда рекомендуется при повторном (с интервалом не более 4 недель) выявлении определяемых уровней ВН через 6 и более месяцев АРТ у пациентов, достигших вирусологической супрессии, при условии соблюдения высокой приверженности приему антиретровирусных препаратов [2,3,10,11,14-23] (таблица 6, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов).
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Кратковременное увеличение ВН до уровня 103 log10 копий/мл на фоне острых инфекционных заболеваний и интоксикаций и тд; не рассматривается в качестве объективного признака вирусологической неудачи и требует контрольного определения не ранее, чем через 1 месяц после купирования состояния.
 Таблица 6. Критерии неудачи лечения и тактика ведения.

Критерии неудачи АРТ Определение Тактика
Вирусологическая неудача
ВН 50 копий/мл Повторное (с интервалом 2-4 недели) выявление определяемых уровней ВН через 6 и более месяцев АРТ у пациентов с достигнутой вирусологической супрессией Переход на АРТ второго ряда
Иммунологическая неудача
Четкие критерии отсутствуют Снижение CD4 до исходного уровня и ниже или стойкое количество CD4 < 100 клеток/мкл При наличии лейкопении/лимфопении – анализ причин и коррекция
Клиническая неудача
Четкие критерии отсутствуют Новое или рецидивирующее клиническое состояние по истечении 6 месяцев эффективного лечения (за исключением состояний, протекающих в структуре ВСВИС) Индивидуальный подход

 • Рекомендуется проводить исследование показателей иммунитета для оценки иммунологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [2,3,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Иммунологическая эффективность — восстановление иммунной системы — также является важной задачей АРТ. Этот процесс происходит медленно и существенно зависит от степени иммунодефицита на момент начала АРТ. У пациентов, начинающих лечение на фоне тяжелого иммунодефицита (CD4
 • Не рекомендуется менять терапию пациентам с недостаточной иммунологической эффективностью АРТ, если достигнут вирусологический эффект (таблица 6) [2,10,11,14-23].
 Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности).
 Комментарии. В этой ситуации следует провести анализ причин лейкопении/лимфопении и провести коррекцию:
 • при выявлении воздействия препаратов, используемых для лечения сопутствующих заболеваний и состояний — провести их замену или отменить;
 • при выявлении побочного действия АРВП — провести их замену;
 • провести тщательное обследование с целью выявления вторичных и сопутствующих заболеваний и назначить лечение, избегая назначения препаратов, вызывающих лейкопению/лимфопению;
 • обратить внимание на коррекцию факторов риска (вредные привычки, гипертония, дислипидемия и тд;).
 • Рекомендуется проводить оценку клинической эффективности АРТ при каждой явке на диспансерный осмотр) [2-3,10-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Клинические критерии эффективности лечения — оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний — являются наиболее доступными для практического врача и объективными в долгосрочном плане.
 • Не рекомендуется менять терапию у пациентов с недостаточной клинической эффективностью АРТ, если достигнут вирусологический эффект (таблица 6) [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. В этой ситуации следует учитывать, что обострение имеющихся у пациента вторичных заболеваний или появление новых в начальный период проведения АРТ может быть проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом признаки клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции в течение первых 3 – 6 месяцев АРТ обычно не рассматривают как признак её неэффективности.
 При подтверждении вирусологической неэффективности АРТ (вирусологическая неудача) следует рассмотреть вопрос о смене терапевтической схемы.
 • Рекомендуется переходить на препараты второго ряда после подтверждения вирусологической неэффективности АРТ первого ряда [2-3,10-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Основной причиной вирусологической неудачи является формирование штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам. Продолжение АРТ в этой ситуации, как правило, имеет низкий клинический эффект, не предотвращает прогрессирование болезни и приводит к формированию множественной резистентности со значительным ограничением терапевтических возможностей в будущем (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов).
 • Рекомендуется осуществлять выбор АРВП на основании результатов исследования мутаций устойчивости ВИЧ с таким расчетом, чтобы в новой схеме было не менее двух активных препаратов ( тд; таких, к которым ВИЧ сохранил чувствительность) [2,3,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Наличие мутаций резистентности определяется с помощью методов молекулярной диагностики (секвенирование). Наличие мутаций ВИЧ не всегда предполагает развитие резистентности – вторичные мутации не влияют на уровень лекарственной устойчивости. Для большинства антиретровирусных препаратов необходимо накопление нескольких первичных мутаций ВИЧ для формирования устойчивости к лечению [22]. Тест на резистентность позволяет не только выявить сформировавшиеся у ВИЧ мутации, но и определить перекрестную устойчивость к другим АРВП и выявить активные препараты (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов). Исследование устойчивости ВИЧ к АРВП следует проводить на фоне проводимой АРТ или не позднее 4-х недель после прекращения. При ВН
 • Рекомендуется при невозможности исследовать устойчивость ВИЧ к АРВП назначить два новых НИОТ, которые пациент не получал в схеме первого ряда, и третий препарат из другого класса, чем был в схеме первого ряда [2-3, 10-11,14-23].
 Сильная рекомендация (средний уровень достоверности).
 Комментарии. Характерной особенностью ВИЧ является перекрестная устойчивость, тд; нечувствительность к препаратам, с которыми вирус никогда не встречался; она ограничена одним и тем же классом препаратов. Это происходит вследствие того, что для разных препаратов из одной группы (одного класса) первичные мутации являются идентичными. При отсутствии результатов исследования устойчивости молекулярными методами следует заменить оба НИОТ и назначить третий препарат из другого класса [3] (таблица 7, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов).
 Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда.

АРВП в схеме первого ряда Выбор АРВП в схеме второго ряда
Предпочтительные Альтернативные
TDF** + 3TC** или FTC ABC** + 3TC** AZT** + 3TC** ABC** + AZT** или Ф-АЗТ** ddI** + AZT** или Ф-АЗТ** ABC** + ddI**
ABC** + 3TC** TDF** + 3TC** или FTC AZT** + 3TC** TDF** + AZT** или Ф-АЗТ** ddI** + AZT** или Ф-АЗТ**
AZT** + 3TC** Ф-АЗТ** + 3TC** ABC** + 3TC** TDF** + 3TC** или FTC ABC** + ddI** TDF** + ABC**
EFV** DTG, ATV**/r**, LPV/r**, DRV/r** FPV**/r**, SQV**/r**
NVP** DTG, ATV**/r**, LPV/r**, DRV**/r** FPV**/r**, SQV**/r**
ATV**/r** EFV**, NVP**, DTG LPV/r**, DRV**/r**, RPV/FTC/TDF**, ETR**
LPV/r** EFV**, NVP**, DTG ATV**/r**, DRV**/r**, RPV/FTC/TDF**, ETR**
DRV/r** EFV**, NVP**, DTG RAL**, RPV/FTC/TDF**, ETR**
DTG EFV**, NVP** ATV**/r**, LPV**/r**, DRV**/r**

 Наибольшие сложности возникают при составлении схем АРТ третьего и последующих рядов, когда выбор эффективных препаратов существенно ограничен. Оптимальный режим терапии выбирается с учетом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения АРТ и теста на резистентность. У пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к антиретровирусным препаратам оптимальным выбором терапии является включение в схему АРТ препаратов новых классов (ингибиторы слияния, ингибиторы рецепторов CCR5).
 Множественная резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам не изменяет цели и задачи АРТ.
 • Рекомендуется, помимо АРТ, у пациентов с количеством CD4
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 • Рекомендуется применение профилактических схем противотуберкулезных препаратов при числе CD4+ менее 350 клеток/мкл для первичной профилактики туберкулеза [2,4-5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Первичная профилактика туберкулеза проводится согласно действующим нормативным документам (в настоящее время «Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией», утвержденная 14 марта 2016 года) [4]).
 • Рекомендуется проводить первичную профилактику пневмоцистной пневмонии (ПЦП) и токсоплазмоза при числе CD4+ менее 200 клеток/мкл (менее 14%).
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Профилактика проводится препаратом ко-тримоксазол** 800+160 мг/сут 3 раза в неделю либо 400+80 мг/сут ежедневно (до достижения CD4+ 200 клеток/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 месяцев [2, 5,9,10,11,14-23].
 • Рекомендуется проводить профилактику нетуберкулезных микобактериозов (M. Avium complex, M. Genavense, M. Kansasii) при числе CD4+ менее 50 клеток/мкл [2, 5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Профилактика проводится одной из следующих схем до достижения CD4 100 клеток/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 месяцев [2, 5,9,10,11,14-23]:
 Азитромицин** 1200-1250 мг/нед;
 Кларитромицин** 2×500 мг/сут;
 Рифабутин** 300 мг/сут.
 При приеме АРВП у пациентов может развиться непереносимость, проявления токсичности – ранней и отдаленной, а также межлекарственные взаимодействия, в связи с чем необходимо проводить регулярные осмотры и обследования пациентов с учетом сопутствующих патологии и терапии.
 • Рекомендуется для оценки безопасности проводимой АРТ проводить плановые обследования (объем необходимых исследований представлен в разделе 5. Профилактика и диспансерное наблюдение) [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. При возникновении нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии пациента, включая лабораторные) следует провести внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.
 • Рекомендуется при развитии непереносимости какого-либо из АРВП провести корригирующие мероприятия, а при отсутствии эффекта произвести его замену в соответствии со спектром побочных явлений [2,5,9-11,14-23] ( см Приложение Г5).
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. При возникновении нежелательных явлений легкой и умеренной степени необходимо продолжить АРТ под наблюдением, назначить симптоматическое лечение. При длительном персистировании умеренных или развитии тяжелых побочных явлений следует отменить АРТ, провести лечение побочного явления и решить вопрос о замене препарата, вызвавшего побочное действие. Продолжение АРТ на фоне развившихся тяжелых нежелательных явлений может угрожать жизни пациента.
 • Не рекомендуется снижать терапевтические дозы препаратов за исключением случаев, оговоренных в рекомендациях [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 • Рекомендуется для профилактики формирования резистентного штамма ВИЧ при отмене ННИОТ использовать поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на две или три недели (битерапия); в качестве альтернативного варианта можно ННИОТ заменить на ИП/r за месяц до одномоментной отмены всей схемы АРТ [2,5,9-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. После прекращения приема ННИОТ его молекулы длительно выводятся из организма (до 4 недель), создавая концентрации в зоне низкого селективного давления, что благоприятствует формированию устойчивости ВИЧ ко всей группе ННИОТ (перекрестная резистентность). Учитывая данную особенность препаратов из группы ННИОТ, при необходимости прервать их прием (например, в связи с развитием побочных эффектов, невозможностью сформировать достаточный уровень приверженности к данной схеме) следует отменить ННИОТ и продолжить НИОТ во избежание формирования устойчивости к ННИОТ.
 Изменение эффективной (неопределяемая вирусная нагрузка на фоне высоких показателей CD4 и отсутствия клинической манифестации) и хорошо переносимой АРТ, схема которой составлена с допустимым сочетанием препаратов и не противоречит клиническим рекомендациям, проводится в рамках оптимизации АРТ, показаниями для которой являются:
 • большая лекарственная нагрузка (с целью снижения количества таблеток и кратности приема);
 • прием препаратов с высокой долговременной токсичностью;
 • изменения (в том числе вероятные) состояния пациента, требующие коррекции терапии (беременность, пожилой возраст и тд;);
 • появление заболеваний, на течение или лечение которых может неблагоприятно влиять проводимая АРТ;
 • возможность назначить более экономичный режим АРТ;
 • желание пациента получать более простой режим АРТ.
 В настоящее время для оптимизации АРТ применяют 2 подхода:
 • замена отдельных препаратов в схеме (в пределах одного класса или со сменой класса);
 • переход на редуцированную схему.
 В случае замены отдельных препаратов в схеме следует учитывать предшествующий вирусологический анамнез (вирусологическая неэффективность, резистентность в прошлом) и при необходимости проводить тест на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
 Возможным вариантом оптимизации АРТ является ее упрощение путем уменьшения количества активных препаратов в схеме терапии (редуцированные схемы АРТ). АРТ может проводиться в виде битерапии – ИП/r + 3TC.
 • Рекомендуется в качестве редуцированной схемы АРТ в рамках оптимизации лечения использовать битерапию: ATV**/r** +3TC**, DRV**/r** + 3TC**, LPV/r** +3TC** [3,10,11,14-23].
 Слабая рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Редуцированные схемы в большей степени показаны для пациентов с непереносимостью НИОТ. Условием назначения редуцированных схем является наличие у пациента совокупности факторов:
 • неопределяемый уровень ВН в течение не менее 6 месяцев;
 • CD4+- лимфоциты 500 клеток/мкл;
 • отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний в течение последних 6 месяцев;
 • отсутствие резистентности к ИП, множественной резистентности;
 • отсутствие хронического вирусного гепатита В;
 • отсутствие беременности.

3,2 Хирургическое лечение.

 Не показано для лечения ВИЧ-инфекции.

3,3 Иное лечение.

 В настоящее время не существует альтернативных способов лечения ВИЧ-инфекции.
 • Рекомендуется рассматривать АРТ как единственный метод сохранения жизни ВИЧ-инфицированного пациента и обеспечения высокого ее качества [2-11,14-23].
 Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
 Комментарии. Прочие противомикробные препараты, не входящие в перечень АРВП, препараты метаболического профиля, иммунотропные препараты, в том числе иммуноглобулины, кровезаменители, стимуляторы костного мозга , являются вспомогательной терапией для коррекции вторичных состояний при ВИЧ-инфекции. Эти препараты также могут быть жизненно важными на этапе интенсивной терапии манифестации СПИД, но они не способны заменить этиотропное лечение ВИЧ-инфекции.

Source: kiberis.ru


Добавить комментарий