Вич инфекция профилактика инфицирования

Вич инфекция профилактика инфицирования


Клиника
Клинические проявления ВИЧ-инфекции включают поражения органов и систем, связанные с прогрессированием ВИЧ-инфекции и развитием оппортунистических инфекций. Поражения органов и систем проявляются лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, снижением массы тела и замедлением роста, паротитом, энцефалопатией, дерматитами, диареей, гематологическими изменениями. Характерным только для ВИЧ-инфицированных детей является поражение легких с развитием лимфоидной интерстициальной пневмонии (ЛИП). Из оппортунистических инфекций чаще встречаются кандидозная инфекция, пневмоцистная пневмония, рецидивирующие бактериальные инфекции, контагиозный моллюск, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. Характер и время появления клинической симптоматики во многом зависит от пути инфицирования ребенка.

При внутриутробной ВИЧ-инфекции дети часто рождаются недоношенными и (или) с задержкой внутриутробного развития, т.е. с низкой массой тела. Уже на первом месяце жизни можно выявить лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, персистирующий кандидоз слизистых, энцефалопатию.

При перинатальном заражении ВИЧ-инфекцией у детей, в отличие от взрослых больных, не бывает лихорадочной фазы. У 20% детей клинические проявления возникают и быстро прогрессируют с развитием СПИДа и смертельных осложнений уже на первом году жизни. Первые признаки заболевания у большинства детей проявляются к возрасту 3-5 месяцев лимфаденопатией, медленными темпами физического развития, плохой прибавкой массы тела и роста, гепатоспленомегалией, персистирующим кандидозом слизистых оболочек, развитием рецидивирующих бактериальных инфекций, энцефалопатией, развитием пневмоцистной пневмонии, анемией, повышением тимоловой пробы. У 80% детей инфекция прогрессирует медленно, и клиника СПИДа развивается в среднем в течение 8 лет. Кроме того, у детей, начиная с первого года жизни встречаются поражение кожи контагиозным моллюском, развитие ЛИП, тромбоцитопеническая пурпура, паротит, синдром истощения (вастинг-синдром), герпетическая инфекция и др. проявления

Приобретенная ВИЧ-инфекция (при реализации полового и парентерального путей заражения) у детей, протекает также как и у взрослых. После инкубационного периода длительностью в среднем от 2 недель до 3-х месяцев у части больных развивается острая фаза ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром). Типичными проявлениями этой фазы являются лихорадка, увеличение лимфоузлов, мононуклеозоподобный синдром, кожная сыпь, похудание (в это время в крови идет активная репликация вируса при отсутствии специфического иммунного ответа). Длительность острой стадии составляет от 1–2 недель до 2–3 месяцев. За это время клинические проявления купируются и болезнь может перейти в латентную стадию либо в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Однако у большинства детей острая фаза не развивается, и инфекция сразу вступает в стадию бессимптомной (латентной) инфекции, которая имеет 2 фазы: серонегативную, длительностью 2-8 месяцев, и серопозитивную, продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В дальнейшем, по мере декомпенсации иммунной системы, появляются клинические признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции и развиваются оппортунистические инфекции.

Основные диагностические признаки ВИЧ-инфекции

1. Эпиданамнез – заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери или парентеральный механизм заражения.

2. Разнообразие путей заражения у детей определяет наличие 2-х клинических форм болезни: ВИЧ-инфекция/СПИД у детей, рожденных ВИЧ-инфицированной матерью, и приобретенная ВИЧ-инфекция.

3. Для внутриутробной ВИЧ-инфекции характерно рождение детей недоношенными и (или) с задержкой внутриутробного развития и наличием клинических признаков инфекции.

4.Для перинатальной ВИЧ-инфекции характерен ряд клинических симптомов и оппортунистических инфекций, выявляемых в первые 6-12 мес. после рождения ребенка.

5. Приобретенная ВИЧ-инфекция у детей протекает подобно инфекции у взрослых, нередко с острым началом, неспецифическими клиническими проявлениями прогрессии ВИЧ-инфекции и оппортунистическими инфекциями в стадии СПИДа. Важнейшими клиническими диагностическими признаками являются: генерализованная лимфаденопатия (шейные и подмышечная группа лимфоузлов), рецидивирующий кандидоз слизистых, похудание, рецидивирующий паротит, гепатолиенальный синдром, рецидивирующие бактериальные инфекции (чаще пневмония), контагиозный моллюск, анемия, тромбоцитопения.

Лабораторная диагностика

I. Основные методы диагностики ВИЧ-инфекции.

1. Иммуноферментный анализ (ИФА). Исследуют сыворотку крови на 2-х тест-системах с целью обнаружения суммарных антител к ВИЧ. Активную инфекцию у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, выявляют через 15–18 месяцев, когда у него появляются собственные антитела к ВИЧ.

2. Иммуноблотинг (вестерн-блот). Исследуют сыворотку крови (после получения положительного результата в ИФА) с целью выявления антител к ядерным и оболоченным гликопротеидам или протеинам вириона ВИЧ. Основным диагностическим и прогностическим признаком метода является выявление антител к антигенам gp24, gp41, gp120, gp160. Положительными считают пробы, в которых обнаружены антитела к 2-3 гликопротеидам ВИЧ.

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявляет генетический материал вируса. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антитела матери в крови инфицированного и неинфицированного ребенка сохраняются до 18 мес.

II. Вспомогательные методы диагностики.

1. Вирусологический метод. Выделение ВИЧ из крови или другого биологического материала на культуре ткани или методом молекулярной гибридизации. Практически не используется из-за сложности выполнения и дороговизны.

2. Общий анализ крови. В периферической крови выявляются анемия, лимфопения, тромбоцитопения, эозинофилия. Появление лейкопении является прогностически неблагоприятным признаком и в большинстве случаев свидетельствует о декомпенсации иммунной системы.

III. Детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией проводят лабораторный контроль прогрессирования ВИЧ-инфекции.

1. Иммунограмма крови. Выявляет уровень снижения СД4+ Т- лимфоцитов, на основании чего выставляют соответствующую иммунологическую категорию согласно классификации. Определяют снижение показателя соотношения СД4 + /СД8 + <0,8–1,0.

2. Определение «вирусной нагрузки» или количества РНК-копий вируса в 1 мл. крови, определяемых ПЦР РНК. Наряду с количеством СД4 + Т-лимфоцитов этот показатель считается одним из основных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Дифференциальный диагноз 
ВИЧ-инфекции

Проводится с другими первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями. У детей старшего возраста ВИЧ необходимо дифференцировать от инфекционного мононуклеоза, лейкоза, красной волчанки и др. заболеваний.

Лечение

Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится с учетом следующих принципов:

1) раннее назначение противовирусных препаратов; 2) профилактика и лечение оппортунистических инфекций; 3) диетотерапия; 4) социальная адаптация.

Антивирусную терапию начинают по определенным показаниям с учетом наличия и выраженности клинической симптоматики и иммуносупрессии. Показанием к началу терапии у детей считается 3-4 клинические стадии и/или уровень СД4 ниже 15-20% согласно классификации. Детям до 1 года рекомендуется начинать терапию сразу после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции независимо от клинических проявлений и степени иммунодефицита.

Основные цели антиретровирусной терапии: 1) максимально возможное угнетение развития вируса в организме на протяжении как можно более длительного периода времени; 2) сохранение или восстановление иммунитета (количества СD4+Т-лимфоцитов); 3) уменьшение заболеваемости и риска смерти, обусловленных СПИДом; 4) улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных детей.

Противовирусные препараты включают нуклеозиды 3-х групп: а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (азидотимидин, диданозин, ставудин, зальцитабин, ламивудин, абакавир и др.); б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренц, делавердин); в) ингибиторы протеаз (саквинавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, Калетра).

В настоящее время применяется высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) или тритерапия, т.е. комбинация из 3-х препаратов одновременно, которая назначается пожизненно. Оптимальным считается комбинация одного ингибитора протеазы и 2-х нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Терапия способствуют значительному улучшению состояния, но не излечению. Большинство из препаратов обладает гепато- и нефротоксичным действием, угнетает гемопоэз, поэтому ВААРТ начинают после полного обследования ребенка.

Лечение оппортунистических инфекций осуществляется согласно клинического протокола утвержденного приказом МОЗ Украины от 07.04.06. № 206.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

Госпитализация осуществляется по клиническим показаниям: появление сопутствующих контагиозных заболеваний или оппортунистических инфекций, проведение углубленного обследования, а также в случаях нейтропении (больной с острой нейтропенией должен находиться в боксе для защиты от экзогенной инфекции). Госпитализация проводится на период начала ребенком ВААРТ (на 6-10 дней). Обязательна госпитализация в терминальной стадии СПИДа (трудности ухода и по эпидемиологическим соображениям).

Изоляция контактных не проводится.

Условия выписки из стационара. Выписка проводится с учетом клинико-лабораторных показателей, а на поздних стадиях – с учетом желания родственников.

Допуск в коллектив. Дети могут посещать дошкольные детские учреждения и школу согласно группам диспансеризации (смотри ниже).

Для «отказных» детей формируются группы в специальных закрытых детских учреждениях. По достижении этими детьми школьного возраста они переводятся в интернаты на общих основаниях.

Информация о диагнозе ребенка предоставляется директору детского учреждения и медицинскому работнику школы по согласованию с родителями или опекунами.

Диспансеризация. Принято выделять 3 группы диспансерного учета ВИЧ-инфицированных детей:

Первая группа – инфицированные ВИЧ без клинических признаков болезни. Осмотр врача-педиатра проводится 1 раз в 3 мес. Госпитализация в специализированный стационар для контрольно-диагностического обследования и решения вопроса о необходимости проведения терапии осуществляется 2 раза в год. Лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение антител к ВИЧ, В- и Т-лимфоцитов (СD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Режим у этой группы детей общий, без ограничения физической нагрузки. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией. Дети могут посещать школу.

Вторая группа – инфицированные ВИЧ с клиническими признаками заболевания (длительная лихорадка, лимфоаденопатия, повышенная потливость, энцефалопатия и др.). Осмотр врача-педиатра проводится 1 раз в месяц. Госпитализация в специализированный стационар для контрольно-диагностического обследования, установления развернутого клинического диагноза и проведения лечения – 2 раза в год. Лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение антител к ВИЧ, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, а также биохимические и дифференциально-диагностические исследования. Режим у этой группы детей щадящий, с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Диета полноценная, обогащенная витаминами. Для школьников возможно обучение на дому.

Третья группа – инфицированные ВИЧ с оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, генерализованная герпетическая инфекция, цитомегалия, распространенные кандидомикозные поражения и др.). Детям показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии или выздоровления. Осмотр врача-педиатра на участке – не менее 2 раз в месяц. Режим и питание определяются общим состоянием и наличием сопутствующих заболеваний.

Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах.

Внеплановая госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться при выявлении признаков прогрессирования оппортунистических инфекций, при появлении серьезных интеркуррентных заболеваний, нарастании дистрофии.

Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированные и полубоксированные отделения необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Изоляция также рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться новыми возбудителями.

Специфическая профилактика 
ВИЧ-инфекции. Проводится антиретровирусными препаратами курсом 1 месяц согласно Приказа МЗ АРК от 18.04.05 №76 « О профилактике ВИЧ-инфекции среди медицинских работников и других лиц, имевших контакт, связанный с риском инфицирования ВИЧ».

Неспецифическая профилактика 
ВИЧ-инфекцииПредусматривает мероприятия по:

– предупреждению перинатальной передачи вируса от матери ребенку (тестирование всех беременных женщин на ВИЧ; профилактика зидовудином по схеме во время беременности, в родах, после родов согласно Клинического протокола по акушерской и гинекологической помощи, утвержденного приказом МОЗ Украины № 582 от 15.12.2003);

– предупреждению беременности у инфицированных ВИЧ женщин, рекомендации по вскармливанию и уходу за детьми, родившимися от матерей, инфицированных ВИЧ;

– строгому соблюдению правил использования медицинских шприцев, игл и других медицинских инструментов;

– предотвращению передачи ВИЧ с донорской кровью, препаратами из нее, другими биологическими жидкостями и тканями, а также при медицинских манипуляциях;

– предупреждению передачи ВИЧ половым путем и снижению инъекционного употребления наркотических средств.



Source: studentdoctorprofessor.com.ua


Добавить комментарий