Синдром приобретенные иммунодефицита спид и его профилактика

Синдром приобретенные иммунодефицита спид и его профилактика

Первое сообщение о неизвестном заболевании — синдроме приобретенного иммунологического дефицита (СПИД) опубликовано в 1981 г. в США. За истекший период количество сообщений о нем возросло, и если вначале все они относились к США и касались единичных случаев, то сейчас география болезни значительно расширилась, а количество к началу 1986 г. составляло 16000. Больные СПИДом были обнаружены в Африке, Европе, Азии и Латинской Америке. Заболевание приобретает эпидемический характер, протекает тяжело и имеет неблагоприятный прогноз. Основные характерные проявления СПИДа — инфекционные процессы, вызываемые условно-патогенными бактериями, вирусами и грибами, и злокачественные опухоли, протекающие на фоне специфического иммунодефицита.

Максимальная заболеваемость СПИДом относится к США. Ежедневно в США выявляется не менее трех-пяти новых больных СПИДом, а в каждый полугодовой интервал число их увеличивается в геометрической прогрессии. В США выявлено 80 % из числа заболевших. В Европе к 1986 г. было зарегистрировано около 1000 заболеваний. Заболевание обнаружено практически уже во всех европейских странах: Франции, Великобритании, Дании, Швейцарии, Испании, Чехословакии, Бельгии, Финляндии. На начало 1988 г. в мире было более 100000 больных СПИДом в 130 странах и от 5 до 10 млн. инфицированных вирусом носителей. В ближайшие годы число больных по прогнозам увеличится в 10 раз.

Первоначально СПИД был обнаружен у молодых мужчин гомосексуалистов, но затем он выявлен и в других группах людей. Группы больных представлены также женщинами — половыми партнерами больных СПИДом мужчин, лицами, пристрастными к внутривенному введению наркотиков, а также ведущими беспорядочную половую жизнь, имеющими большое количество половых партнеров, жителями определенных географических зон, таких как о. Гаити, Центральная и Экваториальная Африка, больными гемофилией — реципиентами препаратов крови. У 8—10 % населения Экваториальной Африки в крови обнаружены антитела к вирусу — возбудителю СПИДа. Более 90 % больных — молодые люди 20—49 лет, большинство заболевших — мужчины.

Возбудитель СПИДа выделен в 1983 г. Л. Монтенье и сотрудниками в Институте Пастера во Франции и Р. Галло в США. Им оказался Т-лимфоцитотропный ретровирус, который был назван HTLV, а позже получил название HIV (Human Immunodeficiency Virus). Сегодня известно несколько серологических разновидностей семейства ретровирусов СПИДа: HIV -1, HIV -II, HIV — III. Биологическая особенность вируса — способность развиваться внутри других вирусов.

Цепь РНК вируса состоит из 9193 нуклеотидов, содержащих 3 гена, кодирующих белки капсида, обратную транскриптазу и другие компоненты вируса. Характерной особенностью ретровирусов является наличие в корпускулах вирусов фермента обратной транскриптазы.

Посредством этого фермента синтезируется ДНК-копия РНК-хромосомы вируса, которая встраивается в геном хозяина и с помощью своих сигналов заставляет ДНК хозяина синтезировать вирусный материал и осуществлять сборку вирусных частиц. Вирусы СПИДа убивают Т-хелперы, а также вызывают их раковое перерождение. В результате поражения вирусом СПИДа количество Т-хелперов в крови снижается.

Инкубационный период может длиться до 10 лет. Считают, что только 50 % инфицированных вирусом людей заболевают СПИДом. К этому приводит сочетание ряда факторов и в первую очередь, видимо, вирусные инфекционные заболевания, при которых в крови и лимфоидных органах появляется очень большое количество Т-хелперов, поражающихся вирусом. Патогенетическое значение может иметь повышение активности нормальных киллеров, осуществляющих лизис не только пораженных вирусом, но и нормальных Т-хелперов. Наступающее при этом нарушение регуляторного действия Т-хелперов приводит к угнетению Т-клеточного иммунитета, что, в свою очередь, приводит к инфекции слизистых оболочек, вызванной условно-патогенной микрофлорой.

Возбудитель СПИДа содержится в крови и семенной жидкости больного. Заражение происходит только тремя способами: половым путем, при переливании инфицированной донорской крови или при пользовании общими шприцами и от инфицированной матери трансплацентарным путем во время беременности. У гомосексуалистов благоприятствующим моментом, вероятно, служит ректальная микротравматизация. Распространение СПИДа среди наркоманов, часто пользующихся общей иглой, обусловлено переносом возбудителя заболевания инфицированным инструментарием аналогично передаче эпидемического гепатита. СПИД не передается через воздух, воду и пищу, при пожатии рук, при поцелуях (но не половых), через собак, кошек, через кровососущих комаров. Не опасны обычные бытовые и социальные контакты с больными СПИДом, но можно заразиться через общие зубные щетки, бритвы, ножницы. При половых контактах от заражения предохраняет применение презервативов.

Патогенез СПИДа пока гипотетичен. Одним из основных его проявлений является иммунодепрессия, благоприятствующая развитию опухолевых процессов и/или агрессивных свойств условно-патогенной микрофлоры. Предполагается, что инфекционный агент может индуцировать онкогенез, стимулируя Т-клеточную пролиферацию с преобладанием одного клона. Высказывается также предположение о принадлежности СПИДа к аутоиммунным заболеваниям с направленностью аутоагрессии на Т-хелперы, возможно, вследствие возникновения антител против сперматозоидов, реагирующих перекрестно с Т-клетками. Иммунологическое обследование здоровых гомосексуалистов реципиентов спермы обнаружило у них высокую частоту аллогенной иммунизации, не выявленную у гомосексуалистов — доноров спермы. В эксперименте доказано, что содержащиеся в сперме человека полиамины (спермин, спермидин и их предшественники) оказывают иммунодепрессивное действие, а инфекционный процесс, в частности вызванный цитомегаловирусом, резко увеличивает биосинтез полиаминов. Иммунодепрессивное действие спермы может быть также связано с ее трансглютаминазной активностью. Именно с содержанием трансглютаминаз в некоторых лекарственных препаратах, в частности противосвертывающих, связывают их депрессивное влияние. По-видимому, продолжительная иммунодепрессия, обусловленная приемом наркотиков, лечением кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, также может способствовать развитию СПИДа.

Из мононуклеаров периферической крови больных СПИДом выделено вещество — растворимый супрессорный фактор (РСФ), оказывающий ингибирующее действие на Т-лимфоциты. Фактор отличается от аналогично действующего супрессорного фактора, выделяющегося Т-лимфоцитами, активированными Кон-А. Предполагают, что с продукцией этого фактора связано развитие СПИДа. Возможно, что СПИД — генетически детерминированная патология иммунной системы, проявление которой провоцируется инфекцией.

Основной путь передачи инфекции — половой. Источником инфекции наиболее часто являются здоровые носители обоих полов, т. е. лица с бессимптомной инфекцией, не подозревающие о том, что они заражены вирусом СПИД. Показано, что вирус проникает в Т-хелперы через рецепторы на поверхностной мембране лимфоцитов, представленные белком СD4. Пораженные вирусом Т-хелперы элиминируются из организма, что является главной причиной иммунодефицита при СПИД. Посредством обратной транскриптазы РНК генома вируса трансформируется в двухцепочечную ДНК и включается в геном клеток-мишеней, где представляет собой провирус. ДНК вируса воспроизводится при делении зараженных клеток, которые являются носителями латентной, поддерживающейся таким путем в течение ряда лет инфекции, способной переходить в активную форму. Установлено, что оболочечный гликопротеин 120 (gр. 120) вируса СПИД высвобождается из вирусных корпускул и связывается с молекулами СD4, активированных в результате инфицирования организма другими вирусами и бактериями Т-хелперов. Комплексы gр.120-СD4 распознаются Т-киллерами. Этот механизм приводит к разрушению и Т-хелперов неиифицированных HIV.

Углеводные структуры gр 120 распознаются антителами, а аминокислотная часть гликопротеина индуцирует клеточные реакции у больных. Наиболее интенсивный клеточный ответ вызывает структурный компонент НIV-1 —р24. Имеются данные о том, что этот протеин выявляется у части зараженных лиц, где НIV не выделяется. На этом основании рекомендуется для диагностики зараженности одновременно выделять НIV и выявлять р24.

В макрофагах НIV не погибает и фагоцитировавшие вирус макрофаги становятся резервуаром и переносчиками инфекции. Макрофаги обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. При занесении ими инфекции в мозг возникают поражения центральной нервной системы: энцефалиты, менингиты, миэлопатии, невропатии и др. На аутопсии признаки поражения ЦНС обнаруживаются 75 % больных СПИД.

Заболевания, вызываемые НIV-1 в особенности высоковирулентными его штаммами, протекают более тяжело. Такие штаммы могут возникать под воздействием факторов, повреждающих ДНК вирусов в клетке и в результате мутаций. НIV-1, по-видимому, перешел к человеку от приматов 20—100 лет тому назад и циркулировал среди небольших племен Центральной Африки, мало общавшихся с внешним миром. Тысячи случаев заболевания СПИД имели место в 1970-е годы.

Для лечения СПИД применяются десятки противовирусных препаратов и около 50 иммуномодуляторов. Растворимый СD4 в организме будет соединяться с корпускулами вируса, препятствуя их адсорбции на рецепторах Т-хелперов. Проводятся клинические испытания этого препарата. Вакцина против СПИД, по-видимому, будет получена из гликопротеиновых и белковых компонентов вируса, так как геном аттенуированных и инактивированных НIV, внедряясь в ДНК клетки, может активировать все латентные вирусы и стимулировать появление новых патогенных вирусов. Изучается возможность использования для вакцинации антиидиотипических антител к рецептору Т — хелперов СD4.

Клиника. СПИД — нозологически самостоятельное заболевание с тяжелым течением и плохим прогнозом. Летальность составляет 40—75 %, а при более длительном наблюдении 80 и даже 100 %. Болеют люди всех возрастов: СПИД описан у детей семимесячного возраста и после 70 лет.

Заболевание протекает относительно длительно, его часто можно разделить на три периода. Инкубационный период колеблется от 6 до 24—27 месяцев, затем обычно наступает стадия лимфаденопатии, продолжающаяся 2—4 г., и наконец, завершающая стадия полного клинического развития, приводящая к смерти в течение 1 месяца — 1 года. Только 16 % больных СПИДом живут более 3 лет от начала заболевания. С начала клинически развернутой картины у больного появляется и прогрессирует общая слабость, ночные поты, повышается температура чаще до субфебрильпых цифр, но иногда и более высоких, беспокоит упорная диаррея, сопровождающаяся прогрессирующим снижением массы тела. На этом фоне появляются очаги воспалительных процессов. Чаще всего воспалительный процесс имеет легочную локализацию в виде пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Поражения легких наблюдаются в 45 % летальных исходов.

Часто в патологический процесс вовлекается пищеварительный канал. Поражается слизистая оболочка на всем протяжении, начиная с ротовой полости, включая желудок, тонкие и толстые кишки, желчный пузырь, иногда вплоть до некротического поражения, в связи с чем могут возникать изъязвления, перфорации, асцит.

У 40 % больных СПИДом отмечаются разнообразные поражения глаз: конъюктивиты, кератиты, ретиниты, кровоизлияния в сетчатку, а также появление белого пятна, нередко сопровождающееся снижением зрения. Появление белого пятна так же, как цитомегаловирусный ретинит,— плохой прогностический признак.

Встречаются различные симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС: головные боли, деменция, нарушение равновесия и др. Возбудителем воспалительных процессов, поражающих нервную ткань, чаще всего оказывается цитомегаловирус.

У многих больных СПИДом развиваются генерализованные инфекционные или паразитарные заболевания: кандидоз, токсоплазмоз, герпесные инфекции, инфекционный мононуклеоз, кишечный амебиаз, редкие атипичные формы туберкулеза. В крови обычно обнаруживаются лейко-, лимфо-, тромбоцитопения и анемия.

У 40 % больных возникают злокачественные опухоли, чаще всего саркома Капоши в сочетании с хроническими инфекциями или самостоятельно. Саркома Капоши принадлежит к группе пролиферативно-метапластических заболеваний лимфоретикулярной системы, а по классификации опухолей кожи относится к злокачественным новообразованиям из кровеносных сосудов. Со времени ее описания венским дерматологом М. Капоши в 1872 г. эта опухоль встречалась редко (чаще в Экваториальной Африке), в основном у пожилых людей (средний возраст равнялся 63 годам) и протекала относительно благоприятно: продолжительность жизни составляла около 10 лет.

В США за период 1945—1975 гг. в национальном центре рака было зарегистрировано 92 больных саркомой Капоши. За 1981 — 1982 гг. количество случаев резко возросло: в том же медицинском учреждении США лечилось уже 390 больных, 97 % которых относилось к больным СПИДом. Соответственно изменился возраст больных, в среднем он стал равным 37 годам. Изменилась и клиническая характеристика опухоли: течение ее стало более агрессивным, начали превалировать формы с поражениями внутренних органов, главным образом пищеварительного канала. Помимо саркомы Капоши у больных СПИДом встречаются и другие опухоли — различные виды лимфом, рак прямой кишки.

Иммунологические нарушения. В отличие от клинического полиморфизма, присущего СПИДу, иммунологические нарушения при нем имеют типичную направленность. Наиболее характерно уменьшение лимфоцитов главным образом за счет субпопуляции Т-хелперов (ОКТ-4), иногда практически до полного их отсутствия, но значительно возрастает или остается без изменений субпопуляция Т-супрессоров (ОКТ-8). Одновременно снижается абсолютное число и активность естественных киллеров, резко снижается пролиферативный ответ на антигены и митогены. Нарушается функция В клеток, происходит поликлональная активация их, что выражается гипергаммаглобулинемией — увеличением концентрации IgG и/или IgА.

Образование вирусных бляшек

Рис. Образование вирусных бляшек: 1 — вирусные корпускулы, 2 — слой агара с Т-лимфацитами, 3 — слой лимфоцитов — инфицированные вирусами Т-клетки погибли

В случае наступления ремиссии иммунологические отклонения обнаруживают тенденцию к нормализации, но закономерно вновь возникают при обострении или перед смертью. Кроме этого, обнаруживается снижение в сыворотке больных уровней тимических гормонов, интерферона, интерлейкина-2, появление антител против В-лимфоцитов, тимического эпителия, сперматозоонов, повышение титров антивирусных антител. Из-за наличия таких проявлений СПИД отнесен к категории аутоиммунных заболеваний. Наблюдается кожная анергия — отсутствие кожных реакций ГЗТ на многие антигены.

Морфологические изменения. У умерших от СПИДа обнаруживаются распространенные воспалительно-нагноительные процессы различных органов: абсцессы легких, вызванные клебсиеллами; генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением кишечника, печени, почек, сердца, лимфоузлов, подтвержденная микроскопически наличием клеток большого размера с характерными для этой инфекции включениями, изъязвлениями стенок пищевода и кишечника; токсоплазмоз мозга. Гистологическим исследованием тканей трупа установлено, что у больных СПИДом утрачена способность образовывать при воспалительном процессе гранулемы. Микроскопически (электронная микроскопия) в различных тканях обнаруживаются множественные трубчаторетикулярные структуры в цитоплазматическом ретикулуме эндотелиальных клеток, гистиоцитов и лимфоцитов. В цитологических препаратах, изготовленных из клеточных элементов различных жидкостей (смывов из бронхов, желудочного сока, слюны, мочи и др.),— выраженная клеточная атипия, увеличение числа зрелых и незрелых лимфоретикулярных элементов.

В костном мозге — нормальное или несколько увеличенное число ядерных клеток с нормальным отношением миелоидных и эритроидных клеток, умеренный плазмоцитоз и некоторое увеличение ретикулина. Количество лимфоцитов снижено. Кроме того, в пунктате костного мозга — гистиоциты, многие из которых поглощены ядерными эритроидными клетками или гранулоцитами, что похоже на вирус-ассоциированный фагоцитарный синдром, описанный у больных с дисфункцией иммунной системы. Характерные изменения наблюдаются в лимфатических узлах: интенсивная фолликулярная гиперплазия, вариабельность размеров и формы фолликулов, нарушения клеточного состава, сходные с имеющимися в крови, преобладание Т-супрессоров, обнаруживаемых не только в тимусзависимых, но и в тимуснезависимых зонах. Значительные изменения отмечены в тимусе, где наблюдается исчезновение различий между корковым и мозговым слоем, резкое уменьшение количества тимоцитов, инфильтрация плазматическими клетками, фиброз, исчезновение телец Гассаля.

Лечение и профилактика. Некоторый эффект может быть достигнут антибактериальной терапией. Но наступающее улучшение всегда временно. Предпринимаются попытки лечить СПИД иммуно-корригирующими средствами, из которых применяются рекомбинантный г-интерферон, тимусные гормоны — тимозин фракции 5, тимостимулин и тимулин, так называемые «тимомиметические средства» — синтетические препараты, влияющие на созревание, пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов (в их числе левамизол), а главным образом интерлейкин-2. In vitro интерлейкин-2 в культуре тканей от больных СПИДом восстанавливает сниженный пролиферативный ответ на ФГА и другие митогены. Под влиянием ИЛ-2 увеличивается количество лимфоцитов. Лимфоциты больных обрабатывают in vitro интерлейкином-2 и возвращают их больным или же применяют ИЛ-2 многократно внутривенно. Для лечения используют также ингибиторы обратной транскриптазы (сурамин натрия, дидезоксиазидотиамин).

Пока лечение СПИДа — задача настоятельная, но нерешенная и потому чрезвычайно важны профилактические мероприятия. Они включают в себя учет и контроль за гомосексуалистами, выявление наркоманов, пользующихся внутривенным введением наркотиков, тщательное обследование доноров во избежание получения крови и плазмы от людей с факторами риска СПИД. Медицинским и особенно лабораторным работникам рекомендуется избегать прямых контактов с кровью и ее продуктами, экскретами, секретами и тканями больных.

Для раннего выявления СПИДа рекомендуется проводить серологическое обследование больных с необъяснимой температурной реакцией в течение трех и более недель, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, хроническими инфекциями и саркомой Капоши. Антитела в сыворотке крови появляются через несколько дней после заражения и обнаруживаются у 70—80 % лиц, инфицированных вирусом СПИДа и больных. Проводятся также исследования для выявления HIV. Для лечения применяется интерферон и ряд препаратов, блокирующих синтез частиц вируса. В ряде стран, ведутся исследования по изготовлению вакцины против СПИДа. В 1985 г. в Институте иммунологии Минздрава СССР под руководством Р. В. Петрова синтезированы основные антигены вируса СПИДа — пептиды, реагирующие перекрестно с противовирусными антителами. Они применяются при диагностике СПИДа в виде тест-наборов для иммунофлуоресцеиции (пепто-скрин).



Source: vuzlit.ru


Добавить комментарий