Приступы при вич инфекции

Приступы при вич инфекции

ВПГ – это один из вирусов, поэтому этиология и патогенез его развития сходны с его собратьями. Любой вирус – это доклеточное формирование. Его жизнь зависит от клетки-донора, на которой тот паразитирует. Именно эта клетка предоставляет свои материалы для размножения заболевания, вызванного вирусной природой.

В связи с этим вирусную инфекцию разделяют на очаговую или общую – генерализированную. Она также классифицируется на острую или персистентную – хроническую. В последней выделяют латентную фазу – период, когда симптомы не проявляются.

Герпесвирус относится к такому вирусу, который находится в персистентной форме. Он латентен и проявляется рецидивами. Герпесвирус включает в себя 80 разновидностей, из них 8 являются человеческими патологиями.

Патогенез вирусной инфекции ВПГ проявляется после прямого воздействия его на организм человека. Взаимодействие вируса на клетку – донора происходит поэтапно, начинаясь со стадии заражения, периода инкубации, продромального этапа, разгара, разрешения симптомов.

Существует разделение на хозяйские вирусные стадии и клеточные.

Заражение вирусом ВПГ – простого герпеса проходит после прикрепления вируса к оболочке клетки. Далее идет слияние оболочки вируса с мембраной клетки. Впоследствии вирус сливается с клеткой, проникая к ее ядру. Вирусное ДНК транскрипируется внутри клетки донора и та снабжает паразита всеми необходимыми веществами для почкования и размножения.

Клетка, пораженная вирусом, подвергается его вредоносному воздействию. Постепенно она разрушается и гибнет. ВПГ попадает в организм через поврежденный эпителий на роговице, слизистой губ, гениталий, полости рта.

Основные способы распространение вируса простого герпеса:

Защита от герпесвируса происходит путем включения иммунной системы:

Защита иммунитетом организма направлена на свободные вирионы и на пораженные клетки.

Вирус иммунодефицита человека уничтожает человеческий иммунитет, поэтому возникает вопрос, каким образом может проявляться вирус герпеса в организме с патологиями иммунитета. Давайте рассмотрим, существует ли взаимосвязь герпеса и ВИЧ, мутирует ли вирус, какое воздействие он оказывает на человека в таких условиях.

1. ВПГ при наличии ВИЧ имеет более яркие симптомы. Появляющихся пузырьков больше, они локализуются одновременно в нескольких зонах. Эрозии после исчезновения сыпи вызывают больший дискомфорт, болезненные ощущения. В ослабленном ВИЧ организме ВПГ может вызвать осложнения в виде менингоэнцефалита.

2. Особенности генитального ВПГ – второго типа:

3. Еще одно из проявлений герпеса – опоясывающий лишай. Как протекает данное заболевание на фоне ВИЧ? Проявляется в виде подкожных высыпаний, локализуясь в области головы и шеи. Безобидная сыпь на самом деле является сигналом того, что поражается головной и спинной мозг. Ведь герпес воздействует на нервные клетки и вегетативные межпозвонковые скопления их в области черепа и позвоночника.

4. Опоясывающий лишай при ВИЧ вызывает потерю зрения, боль в теле, высокую температуру, жжение и зуд по телу. Лимфатические узлы воспаляются и увеличиваются, возрастает риск заболевания менингоэнцефалитом.

5. Ветряная оспа – еще один тип проявления герпеса. При вич-инфицировании обострения более опасны для жизни человека. Оспа протекает в тяжелой форме с ярко выраженными симптомами. Вирус обостряется на несколько недель, ухудшая состояние организма вплоть до критического.

6. Пятый тип герпеса – ЦМВ – цитомегаловирус. Он поражает эпидермис, внутренние органы, слизистые оболочки и нервную систему, вызывая сыпь и раздражающие пузырьки. Проявляется с повышением температуры, ломотой в теле, отсутствием аппетита, опуханием лимфатических узлов, снижением активности функций печени, угнетается общее состояние организма. На внутренних органах формируются язвы, в том числе, в желудке и на пищеводе. Цитомегаловирус при ВИЧ может привести к летальному исходу.

7. Вирус Эпштейна-Барр – ВЭБ. Такая модификация герпеса формирует белесые складки, подобные бородавкам на слизистых рта. В народе явление носит название «бородатый язык». Болевой синдром в данном случае отсутствует. Но велика возможность развития артрита, воспаления легких, гепатита или энцефалопатии. На фоне ВИЧ, вирус ВЭБ провоцировал развитие СПИДа у большинства больных в течение 18 месяцев.

8. Герпес шестого типа. Вирус герпеса шестого типа диагностируют у 80 % ВИЧ-инфицированных. Основные проявления – общее истощение, пятнистая сыпь, лихорадка, развитие гепатита или энцефалопатии, онкозаболеваний.

Проявление тяжелых симптомов герпеса требуют для начала достоверной диагностики наличия в организме ВИЧ-инфекции.

Сочетание герпеса и ВИЧ – частое явление в практике медицины. Герпес на фоне ВИЧ протекает более сложно и приносит много осложнений. Комплексное лечение направлено на подавление вирусной атаки и поддержание иммунитета. В итоге симптомы становятся менее выраженными, а риск повторного возникновения вспышки вируса снижается.

Терапия делится на два этапа – определяется тип вируса, назначаются медикаменты, необходимые для приема в данном случае.

Терапия строго контролируется лечащим врачом. Самолечение категорически запрещено.

Профилактика герпеса при ВИЧ проводится постоянно – принимаются противовирусные препараты в превентивных дозах, используются иммуномодуляторы. Все эти меры проходят на фоне здорового образа жизни, организации нормального питания и физической активности.

Если выявить болезнь на ранней стадии и сразу приступить к ее лечению, то можно остановить передачу вируса от носителей к здоровым людям. Также раннее выявление актуально для предоставления социальной, психологической помощи и возможности диспансерного лечения. На сегодняшний день возможно излечение от данного недуга, но при условии, когда диагностика ВИЧ инфекции выявила раннюю стадию инфицирования. Это существенно продлевает жизнь больным, что есть для них немаловажно.

Есть ряд симптомов, которые должны вас насторожить и заставить отправиться на обследование:

Если в период диагностики будут иметь место проявления сыпи, фурункулеза и других проявлений, это облегчит выявление болезни. Лимфаденопатия или увеличенные лимфатические узлы могут говорить о возможной инфекции, чаще всего это узлы шейные, челюстные, подключичные, подмышечные и локтевые. Размер их диаметром около 2,5 сантиметров. При пальпации болезненность не ощущается, они плотного эластичного содержания, редко проявляются как сливание в конгломерат. При ВИЧ узлы чаще всего увеличиваются группами, сроком более чем на три месяца.

Нередко при ранних фазах болезни встречаются психоневрологические симптомы:

Признаки начальной фазы ВИЧ, на которые следует обращать свое внимание:

  • Сброс веса до 10%;
  • Обнаружение изменений на слизистой оболочке (дерматиты, фурункулы, псориазы, грибок ногтей, язвы и гингивиты);
  • Герпес у людей, возраст которых менее чем 50 лет;
  • Рецидив инфекций респираторных путей.
  • Вторая фаза недуга развернута списком суперинфекций при иммунодефиците:

  • Сброс веса более чем на 10%;
  • Диарея, длящаяся более месяца;
  • Кандидоз, поражающий полость рта;
  • Туберкулезное поражение органов, лейкоплакия;
  • Нейропатия, саркома Капоши, герпетические процессы;
  • Бактериальные инфекции, проявляющиеся в тяжелой форме;
  • Последняя фаза диагностирования болезни может включать в себя:

  • Пневмонию;
  • Токсоплазмозы;
  • CMV-инфекцию;
  • Криптококкозы;
  • Герпесные проявления;
  • Лейкоэнцефалопатию с множеством очагов;
  • Гистоплазмоз, эзофагит;
  • МАК-инфекцию;
  • Туберкулез и многие другие заболевания в более осложненной степени.
  • Лабораторные методы – это выявление СПИД-ассоциированных отклонений у пациента инфицированного второстепенным иммунодефицитом. Болезнь ВИЧ содержит 23 нозологических вида, уместен синдромальный подход к определению более точного диагноза.

    Выявление ВИЧ основывается на установлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а в некоторых случаях выявляется провирусная ДНК ВИЧ и вирусная РНК ВИЧ (у грудных детей до 1 года). Лабораторная база выступает в трех направлениях: определение ВИЧ и его составляющих, обнаружение анти-ВИЧ, установление перемен в функциональности иммунной системы. Составляющая ВИЧ– это структурные гены gag, pol, а также env, именно они кодируют белковую трансляцию на базе непосредственного строения вируса.

    Регуляторные гены – это объединение tat, rev, vif, nyf, vpx и vpr. Ген gag шифрует сердцевинные белки с начальными продуктами трансляции, pр53 – предшествующий белок, который имеет свойство расщепляться на p15, p17 и p24 или р39, с последующим расщеплением на p17 и р24. У пациента возникают антитела к акразкэтому антигену, акр 24 можно выявить на начальных фазах инфицирования, так как р24 иммуногеннее, нежели р17.

    Гены типа pol шифруют белки p51/66 и p31, выступающие реверстранскриптазом и эндонуклеазом вируса. Выявляют антитела при использовании иммуноферментного анализа (ИФА) ииммуноблотинга (ИБ). Не редкость ложноположительных результатов ИФА у страдающих аутоиммунным заболеванием в дуэте с инфекциями, после вируса Эпштейна-Барра, но это бывает в 0,05 % случаев.

    Инфекционист — это врач, специализирующийся на диагностике, лечении и профилактике заболеваний,

    Несмотря на успехи современной медицины, инфекционные болезни до сих пор представляют серьезную

    Несмотря на все успехи медицины, инфекционные заболевания до сих пор представляют серьезную

    Корь (morbilli) – одно из самых опасных инфекционных заболеваний. При контакте с больным

    Многопрофильная клиника Израиля проводит диагностику и лечение по всем клиническим направлениям.

    Современное диагностика и лечение в ведущей больнице Израиля: интенсивная терапия, хирургия,

    Современное диагностика и лечение в медицинском центре Израиля: терапия, хирургия, педиатрия,

    Детский медицинский центр Израиля проводит лечение малышей по всем клиническим направлениям.

    medextour.com

    Слово «ВИЧ» звучит сегодня, пожалуй, еще более грозно, чем «РАК». ВИЧ-инфекция/СПИД — практически пожизненная инфекция. Она относится к группе медленных вирусных инфекций с многолетним латентным, частично вялым малосимптомным течением и бурным клиническим манифестным финишем с реальной угрозой быстро наступающего летального исхода. ВИЧ-инфекция не имеет ярких патогномоничных признаков, тем не менее тщательно собранный эпидемиологический анамнез и обследование больного позволяют врачу поставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден специфической лабораторной диагностикой. Поэтому диагноз ВИЧ-инфекции правомерно устанавливается и у латентных носителей вируса, практически здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб, и в клинически манифестных стадиях, в том числе у тяжелых госпитальных больных.

    Это определяет первостепенное значение регламентированной классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа, позволяющей дополнить нозологическую постановку диагноза уточнением стадии процесса, наличия или отсутствия признаков вторичных заболеваний. Такая классификация имеет особое значение при данной инфекции, не имеющей аналогов полиморфизма клинических проявлений. Справедливо высказывание английского исследователя Джона Спила: «Чтобы оценить клинику СПИДа, нужно знать всю медицину».

    Необходимость в классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа возникла уже на самых ранних этапах изучения этого заболевания. Поначалу она преследовала цель регламентации «определения случая СПИДа», т.е. разработки перечня клинических признаков и так называемых индикаторных заболеваний, которые по своей совокупности достаточны для постановки диагноза. Позже классификация была дополнена облигатными серологическими подтверждениями диагноза ВИЧ-инфекции и разграничения стадий ее течения.

    По мере накопления данных о динамике ВИЧ-инфекции, с момента заражения ВИЧ, появилась возможность классифицировать ее стадии. Первая классификация была создана и предложена CDC в 1986 г.

    Классификационная система ВИЧ-инфекции (CDC, 1986)

    Группа I Острая ВИЧ-инфекция.

    Группа II Бессимптомная ВИЧ-инфекция.

    Группа III Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

    Увеличение узлов (> 1 см в диаметре) в двух или более местах вне паховой области, персистирующих в течение > Змес.

    Группа IV Другие заболевания.

    А — обычные проявления (одно или больше): лихорадка >1 мес.

    В — неврологические заболевания (одно или больше): деменция, миелопатия или периферическая нейропатия.

    С — вторичные инфекции.

    С1 — одна из многих специфических манифестных или инвазивных индикаторных для СПИДа инфекций: пневмоцистная пневмония; хронический криптоспоридиоз; токсоплазмоз; внекишечный стронгилоидоз; изоспороз; кандидоз (пищевода, бронхов, легких); криптококкоз; гистоплазмоз; атипичные микобактериозы; хроническая кожно-слизистая или диссеминированная герпетическая инфекция; прогрессирующая лейкоэнцефалопатия,

    С2 — манифестные или инвазивные инфекции: волосатая лейкоплакия языка, многоочаговая кожная инфекция герпес зостер.

    Во многих странах СНГ давно получила признание клиническая классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа, разработанная В. И. Покровским еще в 1989 г. и усовершенствованная в 2001 г (Эта классификация в Российской Федерации принята как «Российская классификация ВИЧ-инфекции»). Главным в этой классификации является разграничение двух принципиально разных стадий. Первая обозначена как стадия первичных проявлений. Она характеризует собственно ВИЧ-инфекцию до развития СПИДа и, соответственно, включает те изменения, которые вызывает сам вирус. Только в эту стадию ВИЧ-инфекция может рассматриваться как вирусная моноинфекция. Вторая, более поздняя, получила название стадии вторичных заболеваний, которая характеризуется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей и расширением спектра базисных симптомов. Она соответствует началу развития СПИДа, подавлению иммунного ответа, снижению иммунных барьеров, лежащих в основе присоединения иммуноопосредованных вторичных заболеваний. Такое разграничение стадий первичных проявлений и вторичных заболеваний получило отражение в принятом повсеместно двойном наименовании «ВИЧ-инфекция/СПИД».

    Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский)

    1. Стадия инкубации.

    2. Стадия первичных проявлений.

    Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

    В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

    3. Субклиническая стадия.

    4. Стадия вторичных заболеваний.

    4А — Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

    4Б — Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

    • Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    4В — Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы:

    • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    5. Терминальная стадия.

    Явное отличие этой классификации — выделение стадии инкубации, чего нет ни в одной другой из известных нам классификаций. Классификация адекватна. Адекватность ее в первую очередь определяется тем, что она может быть использована без специальных лабораторных методов. Немаловажным является то, что в периоде инкубации больные уже могут быть источником инфекции. Кроме того, критерии СПИДа в настоящее время значительно размыты из-за включения в них состояний, которые развиваются при разных уровнях нарушений иммунитета, что в классификации В. И. Покровского хорошо отражено.

    Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧ-инфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем, и другие параметры.

    Важным этапом становления классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа явилось признание необходимости оценить наряду с клиническими данными глубину иммунодефицита. Первым опытом явилась классификация, разработанная в 1986 г. в США в Институте военной медицины имени Вальтера Рида (WR-classification), построенная на принципиально иных критериях (R.R. Redfield et al., 1986). Наряду с клиническими данными учитывались результаты индикации специфических антительных и антигенных маркеров ВИЧ, контроля за содержанием СО4-лимфоцитов, постановки внутрикожных проб в целях оценки гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В зависимости от результатов такого комплексного обследования разграничивалось 6 вариантов течения инфекции. В связи с известной сложностью эта классификация широкого применения не получила.

    На ее основе Центром контроля за болезнями (США) в 1993 г. была разработана более доступная комплексная клиникоиммунологическая классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа (CDC), используемая повсеместно.

    Классификация стадий ВИЧ-инфекции (R. R. Redfield et al.,1986)

    Стадия, наличие антител и/или антигена ВИЧ

    Классификация стадий ВИЧ-инфекции CDC (1993), взрослые и подростки > 13 лет

    Бессимптомная, острая (первичная) или ПГЛ

    Манифестная, но не А и не С

    * высокая вероятность СПИДа.

    Представленная в табл. 5 классификация относится только к взрослым и подросткам старше 13 лет. Классификация, предназначенная специально для детей, приведена в соответствующей главе.

    По клиническим признакам разграничиваются три категории, обозначаемые как А, В, С.

    Клиническая категория А включает в себя одну из следующих форм:

    • бессимптомную серопозитивную ВИЧ-инфекцию; • острую (первичную) ВИЧ-инфекцию; • персистирующую генерализованную лимфаденопатию у лиц с инфицированностью.

    Клиническая категория В выделена как промежуточная. В эту категорию включают различные синдромы. Важнейшими из них являются:

    • бациллярный ангиоматоз; • орофарингеальный кандидоз; • рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (трудно поддающийся терапии); • цервикальная дисплазия; • цервикальная карцинома; • общеинфекционные симптомы (лихорадка 38,5 °С или диарея более месяца); • волосатая лейкоплакия языка; • опоясывающий герпес (один или два эпизода); • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; • листериоз; • воспалительные заболевания органов малого таза, вплоть до тубоовариального абсцесса; • периферическая нейропатия.

    При установлении диагноза ВИЧ-инфекции категории В ее рекомендуется сохранить, даже если достигнуты успехи в лечении.

    Клиническая категория С — стадия вторичных заболеваний, т.е. стадия развития СПИДа. Предусмотрено, что если признаки категории С выявлялись у больного хотя бы один раз, этот больной должен относиться к категории С.

    В качестве контроля взят количественный учет содержания СО4-лимфоцитов с выделением 3 градаций:

    1) иммунодефицит отсутствует; 2) иммунодефицит умеренный; 3) иммунодефицит выраженный.

    В соответствии с таким комплексным подходом выявление глубокой иммуносупрессии (содержание СD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл) и при отсутствии выраженных клинических признаков (категория АЗ и ВЗ) отнесены к СПИДу.

    Для тех стран, в которых серологическая диагностика остается недоступной, ВОЗ еще в 1985 г. разработала определение случая СПИДа без серологического подтверждения («критерия Банги» — столицы ЦАР, где состоялась конференция экспертов ВОЗ). Эти критерии (J.E. Rosenberg, A.S. Fanci, 1985) представляют определенный интерес и для специалистов, мы их перечисляем.

    • потеря массы тела более 10% от исходной; • хроническая диарея (более 1 месяца); • длительная (более 1 месяца) лихорадка (постоянная или интермиттирующая).

    • упорный кашель, продолжающийся более 1 месяца; • генерализованный зудящий дерматит; • герпес зостер в анамнезе; • ротоглоточный кандидоз; • хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex); • генерализованная лимфаденопатия.

    За рубежом в медицинской практике вторичные заболевания принято называть «оппортунистическими» (от латин. opportunus — «приспособленец»), т.е. приспосабливающимися к развитию в условиях иммунодефицита. Их зависимость от иммунодефицита подчеркивает наименование «СПИД-ассоциированных», или «СПИД-индикаторных», заболеваний. Второе наименование характеризует их диагностическую информативность. Однако важно подчеркнуть, что иммуно-опосредованные заболевания могут быть обусловлены иммунодефицитом иного происхождения, не связанным с ВИЧ-инфекцией. Поэтому сами по себе, без индикации специфических маркеров вируса, для постановки диагноза ВИЧ-инфекции/СПИДа они недостаточны.

    Дискуссионно выделение в самостоятельную группу «ВИЧ-маркерных» заболеваний. К ним относят, например, вирусные гепатиты В, С, D; инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, трихомониаз, гонорея, хламидиоз). Однако в этом случае общность с ВИЧ-инфекцией ограничивается близостью эпидемиологической характеристики, путей передачи. Поэтому такая терминология может лишь способствовать неправильным представлениям об их этиологии.

    Применительно к классификации ВИЧ-инфекции/СПИДа важно подчеркнуть, что на всем протяжении многолетнего течения инфекционного процесса и в стадии первичных проявлений, и вторичных заболеваний сохраняется активная репликация вируса. Соответственно, все категории ВИЧ-инфицированных в латентную и клинически манифестную стадию могут являться источником заражения.

    Уровень вирусемии в разные стадии ВИЧ-инфекции/СПИДа неоднозначен, особенно велик в острую фазу, соответствующую первым неделям после заражения. Как уже отмечалось, в этот период преимущественно инфицируются не лимфоциты, а макрофаги. Содержание РНК/ВИЧ в крови достигает наибольших величин. Эту фазу характеризуют как первичную, практически всегда резко выраженную вирусемию.

    В дальнейшем все с большей интенсивностью происходит массивное инфицирование огромных количеств Т-лимфоцитов в крови и тканях, как уже отмечалось, являющихся основными клетками-мишенями для ВИЧ. Лимфоциты ограничивают репликативную активность вируса, в значительной мере сдерживают генерализацию инфекции. Содержание РНК/ВИЧ в крови закономерно снижается. Фаза «сдерживаемой вирусемии» протекает клинически латентно и может продолжаться 5-10 и более лет.

    Окончание латентной стадии, появление и нарастание клинических признаков стадии вторичных заболеваний соответствует наступлению декомпенсации, прогрессирующей реактивации ВИЧ-инфекции, количество CD4+ клеток в эту фазу резко снижается (менее 200 кл/мкл), что характеризует наступление глубокой иммуносупрессии. Содержание РНК ВИЧ в крови, наоборот, прогрессивно нарастает. Эту фазу характеризуют как «неограниченную вирусемию».

    Положительным является попытка рационального выделения динамики инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции. Р. М. Хаитов и Г. А. Игнатьева (1992) выделяют следующие этапы этого процесса:

    • заражение; • латентный период инфекции; • появление лабораторных признаков инфекции (антигенемия, виремия, специфические антитела); • первичная клиника острой вирусной инфекции (может и не быть); • клинический СПИД (иммунодефицит плюс индикаторные болезни).

    При изложении клиники ВИЧ-инфекции/СПИДа использовались все вышеперечисленные классификации.

    Это период от момента заражения до появления реакций организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность инкубации обычно составляет от 2-3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно подтверждается обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

    Однако приходится учитывать, что при ВИЧ-инфекции длительно сохраняется фаза «покоящегося» провируса, фаза медленной репликации с концентрацией РНК в крови ниже улавливаемой. В монографии А. Я. Лысенко с соавт. (1996) приводятся З типа инкубации, а именно:

    1) вирусологическая (от заражения до определения в крови инфицированного человека вируса или его антигенов), продолжительность 2-4 недели (позволяет определить начало эпидемиологической опасности инфицированного); 2) серологическая (от заражения до сероконверсии) — продолжительность 8-12 недель (свидетельство начала активного ответа организма на возбудитель); 3) СПИД-инкубация (от заражения до манифестных проявлений СПИДа), равна 10 или более лет.

    Стадия первичных проявлений

    Эту стадию следует расценивать как собственно ВИЧ-инфекцию. В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается. Формируется первичный ответ организма на инфекцию в виде выработки антител, появления неспецифической клинической симптоматики, развития транзиторного иммунодефицита и возможных вторичных заболеваний.

    Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.

    Бессимптомная сероконверсия

    В этой ситуации какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ-инфекции проявляется при этом лишь выработкой антител. С появлением в сыворотке противовирусных антител (сероконверсия) обычно связывают начало периода болезни и конец периода инкубации. Но в этом плане нужно быть внимательным. Сероконверсия может быть непрерывной (с уменьшением титра антител на поздних стадиях болезни) или (редко) перемежающейся, когда антитела к ВИЧ уже определяются, затем нет (серонегативация), а в последующем появляются вновь. Возможно, эта серонегативация является результатом суммации четырех динамических неравновесных волнообразных процессов — репликации вируса, выработки антител против его белков, мутации вируса и изменения антигенности его белков, селекции новых квазивидов, связывания вирусных антигенов в комплексы с антителами.

    Это фаза первичной неспецифической манифестации, острый, ретровирусный синдром. Не постоянна, регистрируется у 20-50% больных (А. Г. Рахманова, В. К. Пригожина, 1999; А. Г. Рахманова, 2000), когда вслед за периодом инкубации появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции.

    • Лихорадка • Потливость по ночам • Вялость, слабость • Потеря аппетита • Артралгия • Миалгия • Увеличение ЛУ • Фарингит

    • Пятнисто-папулезная сыпь • Розеолезная сыпь • Уртикарная сыпь • Петехиальная сыпь • Рецидивирующий герпес • Опоясывающий

    Поражение нервной системы

    • Аффективные и когнитивные нарушения • Головная боль • Светобоязнь • Серозный менингит • МЭ (септический) • Радикулопатия • Плечевая плексопатия • Периферическая нейропатия • Синдром Гийена-Барре

    • Кандидоз слизистой полости рта • Тошнота, рвота • Диарея • Увеличение печени, селезенки

    • лейкоциты (норма) • тромбоциты • СОЭ (норма или умеренно t) . ACT, АЛТ • Антитела к ВИЧ (-)

    Стихание острых явлений

    • Лимфотоз, нормоцитоз • Атипичные мононуклеары • Уменьшение отношения CD4/CD8 спустя 3-12 недель • Повышение количества антител к ВИЧ

    Клиническая картина острой фазы ВИЧ-инфекции

    Больные за медицинской помощью обращаются не всегда, заболевание до клинической манифестации часто остается нераспознанным. На практике диагноз острой ВИЧ-инфекции ставится, как правило, ретроспективно, катамнестически, спустя несколько месяцев и даже лет при дальнейшем прогрессировании процесса и выявлении антител.

    Клинические симптомы появляются через 2-4 и более недель после заражения, по своей характеристике неоднозначны, т. е. отличаются большим полиморфизмом. Однако среди симптомов и признаков можно выделить такие, которые помогают клиницистам заподозрить заболевание, особенно в группах риска.

    Относительно чаще острая фаза проявляется так называемым мононуклеозоподобным синдромом, напоминающим клинику инфекционного мононуклеоза. По данным различных авторов, он наблюдается у 15-30% ВИЧ-инфицированных.

    • повышение температуры разной интенсивности, но чаще 37,5-38 °С, реже 39 °С, протекающей с познабливанием и потливостью; • острый тонзиллит и фарингит (боли и першение в горле, гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение миндалин); • энантема и изъязвления на слизистой ротоглотки; • характерны миалгии, артралгии, головные боли; • полиаденопатия, особенно часто увеличиваются шейные лимфоузлы; • увеличение печени и селезенки; • возможны краснухо- или кореподобные высыпания на лице, туловище, конечностях (включая ладони и подошвы), иногда уртикарные, петехиальные; • указанные признаки протекают на фоне интоксикации; • в периферической крови: количество лейкоцитов в пределах нормы или несколько повышено, относительный лимфоцитоз, появляются молодые формы лимфоцитов, которые зачастую принимают за широкоплазменные (атипичные) мононуклеары; показатели СОЭ не повышаются.

    Повышенная температура тела сохраняется от 1 до 2-3 недель; явления тонзиллита — около 2-3 недель.

    К редким проявлениям острой фазы относятся респираторные расстройства (по типу гриппоподобного синдрома), напоминающие ОРВИ.

    • часто острое начало, может быть даже внезапное; • повышение температуры тела от субфебрильной до высоких цифр, сопровождающееся ознобом; • выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, анорексия); • слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована и слегка отечна; • гиперемия миндалин и небольшое их увеличение; • экссудативный фарингит; • у 1/3 больных появляется кореподобная или краснухоподобная сыпь.

    Течение болезни может быть волнообразным и напоминать течение аденовирусной инфекции.

    Считается, что манифестация раннего гриппоподобного/мононуклеозоподобного синдрома при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИДу.

    Редкими проявлениями острой фазы являются также гастроинтестинальные расстройства с признаками гастроэнтерита:

    • жидкий стул от 2-3 раз в сутки до бессчетного количества раз (редко); • стул чаще кашицеобразный, с остатками непереваренной пищи, редко с примесью слизи и крови; • диарея может носить перемежающий характер; • плохой аппетит, тошнота, реже рвота; • возможны боли в животе спастического характера; • признаки интоксикации.

    У ряда больных в острой стадии ВИЧ-инфекции заболевание может манифестировать полиаденопатией. Основными признаками являются:

    • начало болезни, как правило, постепенное (однако может быть и острое начало); • субфебрильная или фебрильная температура с познабливанием; • умеренные симптомы интоксикации; • постепенное увеличение периферических лимфоузлов, чаще всего увеличиваются затылочные или заднешейные, позднее — подчелюстные, подмышечные, паховые; безболезненные, не спаянные между собой; • лимфоузлы мягкие, тестоватой консистенции, диаметром 1-3 см, на более поздних сроках острой стадии — эластичные, даже плотноватой консистенции.

    Полиаденопатия продолжается от 2 до 4 недель, иногда дольше. В некоторых случаях полиаденопатия, определяемая в острую стадию ВИЧ-инфекции, может быть непрерывно текущей или рецидивирующей, продолжаясь более 3-6 месяцев, трансформируясь в персистирующую генерализованную лимфаденопатию.

    Описаны случаи интерстициальной пневмонии как проявление острой фазы ВИЧ-инфекции.

    Основными признаками являются:

    • лихорадка с субфебрильной, фебрильной, реже высокой температурой; • сухой, малопродуктивный кашель, одышка; • объективно — признаки пневмонии; • рентгенологически обнаруживаются признаки интерстициальной пневмонии.

    Поражение легких продолжается обычно в пределах месяца, при этом рентгенологические признаки поражения легких в виде усиленного легочного рисунка обнаруживаются значительно позже клинического выздоровления.

    Острая ВИЧ-инфекция может впервые проявиться клиникой серозного менингита. К ней относятся:

    • острое начало заболевания; • сильная общая слабость; • высокая лихорадка, которая продолжается от 3 до 7 дней; • интенсивная головная боль; • рвота; • при осмотре — склерит, фарингит, ригидность затылочных мышц, реже — положительный симптом Кернига; • в СМЖ — небольшое увеличение белка, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный.

    Описаны варианты серозного менингита без наличия менингеальных знаков, проявляющиеся только изменением состава СМЖ. Течение серозного менингита в острой стадии ВИЧ-инфекции носит доброкачественный характер. Резидуальные явления чаще всего представлены церебростенией, длящейся не более 6 месяцев.

    У некоторых больных в острой стадии определяются признаки энцефалопатии.

    При этом у больных появляется:

    • общая слабость, сонливость; • снижение памяти; • у отдельных больных возможны эпизоды дезориентации, судороги; • нормальная или субфебрильная температура.

    Признаки энцефалопатии либо регрессируют, либо переходят в ВИЧ-энцефалопатию, деменцию.

    У 2-3% пациентов с клиникой острой ВИЧ-инфекции выявляются признаки тромбоцитопенической пурпуры: повышенная кровоточивость в виде повторных носовых кровотечений, легко возникают экхимозы, синяки при легкой травме, ударе, в зоне медицинских манипуляций, реже могут быть геморрагии, петехии на коже и слизистых. Отмечается кровоточивость десен, у женщин репродуктивного возраста маточные кровотечения. Содержание тромбоцитов в крови при явных признаках тромбоцитопенической пурпуры составляет 40,0х10 9 /л, продолжительность тромбоцитопении у больных в острой стадии колеблется от 1 до 3 месяцев.

    У 4-15% больных в острой стадии ВИЧ-инфекции определяются признаки нефропатии, что клинически проявляется протеинурией, изменениями осадка мочи, почечной недостаточностью, реже наблюдается артериальная гипертензия.

    Согласно приведенным в литературе данным, при первичной ВИЧ-инфекции частота симптомов распределилась следующим образом:

    • лихорадка — 87,1%; • экзантема — 67,7%; • язвы в горле — 48,4%; • миалгии — 41,9%; • головные боли — 38,7%; • диарея — 32,3%; • боли в животе — 29,9%; • кашель — 25,8%; • тошнота — 25,8%; • рвота — 22,6%; • потеря веса и язвы ротовой полости — 12,9% и др.

    Считается, что наличие кожных проявлений (макулопапулезная сыпь) и поражение слизистых (язвы в ротовой полости и на гениталиях) являются относительно специфическим признаком для острой стадии ВИЧ-инфекции у пациентов, заразившихся половым путем. Наличие этих признаков у лихорадящих пациентов из группы риска — прямое показание для исследования крови на наличие антигенов р24 ВИЧ. Этот признак выявляется в 73% случаев, а антитела — только в 23% случаев.

    Клинически основной локализацией выявленных признаков острой ВИЧ-инфекции является кожа (73,3%), ротовая полость (76,7%), лимфатические узлы (56,7%), ЖКТ (38,3%) и слизистая гениталий (36,6%). Тромбоцитопения выявляется у 74% таких обследованных лиц. Уже в этот период у некоторых заболевших встречаются проявления вторичных заболеваний (кандидоз полости рта, герпетическая инфекция и др.), а также артриты, полирадикулоневриты и др.

    Острая ВИЧ-инфекция может протекать без вторичных заболеваний (т. е. развивающихся вследствие иммунодефицита) и с их наличием. В одних случаях проявления вторичных заболеваний могут быть слабо и кратковременно выражены и хорошо поддаваться терапии с доброкачественным исходом. В других случаях возможно развитие тяжелого иммунодефицита, оппортунистических заболеваний и даже гибели пациентов. В связи с этим рекомендуют выделять варианты острой ВИЧ-инфекции без вторичных (оппортунистических) заболеваний и острой ВИЧ-инфекции с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями (В. И. Покровский с соавт., 2001; В. В. Покровский с соавт., 2001, 2003).

    Острая фаза болезни часто сопровождается транзиторным снижением уровня С04-лимфоцитов.

    Необходимо помнить, что поиск антител к ВИЧ в начальном периоде острой инфекции большей частью не дает положительных результатов. Антитела появляются позже, к ее завершению, и еще позже (чаще в течение 3 месяцев после заражения). Поэтому острую фазу в основном и устанавливают ретроспективно, в более поздней стадии ВИЧ-инфекции/СПИДа при детализации анамнестических данных. Наиболее надежным, как отмечалось, является выявление антиген ВИЧ — р24 .

    Острая фаза продолжается недолго — от нескольких дней до нескольких недель, реже до 2 месяцев — и всегда купируется спонтанно. Симптомы болезни угасают, и болезнь переходит во вторую, следующую стадию — латентную. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Чем тяжелее протекает острая инфекция и, особенно, если она сопровождается вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным признаком считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (наличие клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение одного года после появления симптомов острой инфекционной сероконверсии (В. В. Покровский с соавт., 2001, 2003). Иногда период острой инфекции может сразу перейти в стадию СПИДа, минуя латентную.

    ВИЧ-инфекция и состояние ЦНС

    Доказано, что в 30 -40% случаев больные и инфицированные ВИЧ страдают органической патологией нервной системы. Прогрессирующие функциональные психоневрологические нарушения отмечаются практически у всех зараженных ВИЧ. В СМЖ больных СПИДом ВИЧ определяется в 80-90% случаев. В отдельных случаях вирус определяется только в клетках ЦНС и отсутствует в крови.

    Сравнительный количественный анализ уровня инфицирования лимфоидной ткани и мозга, в которых ВИЧ размножается, указывает на более выраженное поражение последнего (М. Розенблюм, 1990). Гибридизация показала, что только 1/10000 часть лимфоцитов периферической крови больных инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга больных ВИЧ поражает каждую сотую и даже десятую клетку. Ряд ведущих нейроинфекционистов и нейроиммунологов склоняются к мысли о гематогенном заносе вируса в ткань мозга, хотя и не исключают возможности периневрального заражения. Доказано, что большей нейротропностью обладает тип ВИЧ-1. Кроме Т-хелперов, моноцитов могут поражаться мак-ро- и микроглии (макрофаги ЦНС), которые содержат информационный блок РНК, кодирующий и способный синтезировать белок CD4.

    При проникновении ВИЧ в СМЖ на ранних стадиях болезни происходит инфицирование клеток нейроглии, нарушение трофики ЦНС, которые определяют возможность психопатических и неврологических расстройств разной степени выраженности. Этому способствует стимуляция продукции цитокинов, в частности ФНО, дополнительно помогающая возникновению и прогрессированию нарушений координации центральных механизмов.

    Психопатические и неврологические расстройства, возникающие в стадии первичных проявлений, не относятся к иммуноопосредованным заболеваниям. Они обусловлены прямым цитопатогенным воздействием вируса. Поэтому существующее наименование «нейро-СПИД» в этой стадии, которым пользуются для их обозначения, по мнению многих ученых, неправомерно.

    Клинические проявления ЦНС варьируют в широких пределах. Часто субъективные ощущения являются первыми признаками болезни. У больных возникает чувство тревоги, неустойчивость настроения, стремление к уединению. Больные жалуются на быструю утомляемость, нарушение сна, неспособность сосредоточиться, отсутствие ощущения утренней свежести. Больные становятся раздражительными, часто конфликтуют с окружающими. Прогрессирующе нарушается память.

    Такой симптомокомплекс ВИЧ-деменции с той или иной степенью выраженности наблюдается примерно у половины больных. Он может сопровождаться развитием тяжелого реактивного состояния, глубокой депрессии с суицидальными попытками.

    Психопатические расстройства могут сочетаться с другими клиническими признаками первичной манифестации ВИЧ-инфекции, а могут быть и ее единственными проявлениями.

    Психопатические нарушения соответствуют развитию вялотекущей энцефалопатии подострого течения. Однако признаки органического поражения нервной системы — головные боли, субфебрильная температура, значительно реже судороги, поражение черепно-мозговых нервов — выражены нерезко. Может присоединиться менингеальный симптомокомплекс, подтверждающий развитие менингоэнцефалита. Действие ВИЧ может распространятся и на периферическую нервную систему. Относительно чаще возникает сенсорная полинейропатия с выраженным болевым синдромом преимущественно в ногах.

    В стадии первичных проявлений при тестировании определяются специфические маркеры ВИЧ-инфекции: вирусный антиген — р24, а также антитела класса IgM к gpl60, gpl20 и р24. У некоторых больных при применении специальной методики по разрушению иммунных комплексов выявляются антитела класса IgG.

    Иммунофенотипирование Т-лимфоцитов периферической крови в остром периоде болезни позволяет выявлять незначительное снижение концентрации Т4-лимфоцитов, значительное повышение числа Т8-лимфоцитов и, соответственно, снижение соотношения Т4:Т8 ниже 1 в результате повышения знаменателя.

    В гемограмме может наблюдаться уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, особенно лимфоцитов, нередко и тромбоцитов (до 55000- 105000/мкл).

    В тесте на гиперчувствительность замедленного типа примерно более чем у 1/3 больных отмечается анергия, у половины — гипоэргия (A. Sinicco et al., 1990). Эти данные свидетельствуют о выраженной функциональной недостаточности Т-эффекторов уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

    Изучение биопсийного материала лимфоузлов и проведенные иммуногистохимические исследования ВИЧ-инфекции в периоде первичных проявлений позволяют выявить экспрессию вирусного белка gpl20 в лимфоцитах как в фолликулах, так и в межмолекулярном пространстве, а также в дендритных лимфоцитах и эндотелии кровеносных и лимфатических сосудов. Антигены р24 и р17 экспрессированы в заметных количествах в эндотелиальных, а также в дендритных клетках. В-лимфоциты определяются только в фолликулах, вне фолликулов они не выявляются.

    Субклиническая стадия

    С этой стадией связана длительная латенция ВИЧ — вирусоносительство в виде провируса без клинической манифестации. В основном она диагностируется по окончании острой фазы. Критерием постановки диагноза служит полное исчезновение каких-либо клинических признаков, жалоб и объективных изменений при закономерном выявлении тех или иных специфических маркеров ВИЧ (РНК, антигенов, антител). Выявление изолятов ВИЧ является результатом медленной репликации. Такой вариант характеризуют как вторичную латенцию. Но дело в том, что гораздо чаще развивается первичная латенция при полном отсутствии признаков острой фазы. Диагноз первичной латенции может быть поставлен при скрининговых обследованиях с индикацией специфических маркеров ВИЧ в группах повышенного риска заражения, а также у доноров, беременных женщин и др. Выявленные таким образом лица клинически здоровы, за медицинской помощью не обращаются.

    Длительность латентной ВИЧ-инфекции, как и других медленных инфекций, может продолжаться в течение многих лет, неопределенное время без каких-либо установленных пределов. На протяжении этого периода инфицированный является вирусоносителем и может инфицировать других во время незащищенных половых контактов или через кровь.

    Полагают, что эта стадия может превышать 20 лет. У некоторых заразившихся бессимптомный процесс, возможно, будет пожизненным. Иммунный статус сохранен в пределах нормы у большинства больных, количество лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов, нормальное. Выявленное снижение иммунологических показателей имеет значение для прогноза прогрессирования, но более надежным является определение уровня виремии (вирусной нагрузки). Серологические реакции на ВИЧ-инфекцию положительные. У 10% пациентов обнаруживается транзиторное снижение числа тромбоцитов периферической крови (менее 150х10 9 /л), нормализующееся спонтанно через 2-3 месяца и только у 2-3% проявляющееся тромбоцитопенической пурпурой (менее 40х10 9 /л), что по времени совпадает с острой ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у 45% ВИЧ-инфицированных обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови продуктов распада основного белка миелина. Другими словами, несмотря на отсутствие клинических симптомов поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс (П. Г. Рытик с соавт., 1988).

    Субклиническая стадия характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СD4-клеток; скорость репликации вируса, как отмечалось, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедлена.

    Единственным клиническим проявлением заболевания в этой стадии является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать. Для ВИЧ-инфекции характерна так называемая персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Этот синдром с полным основанием рассматривают, наряду с острой фазой, как первичное клиническое проявление ВИЧ-инфекции, обусловленное прежде всего воздействием самого вируса, а не присоединением какой-то вторичной инфекции. ПГЛ свидетельствует об активации В-лимфоцитарного звена, активации С08-клеток, обладающих цитотоксическим действием, направленным на ВИЧ-инфицированные клетки. ПГЛ можно оценить как стадию кратковременного неустойчивого равновесия между инфекционным процессом и сдерживающими его развитие защитными механизмами (В. В. Шкарин, С. Н. Соринсон, 1999).

    Стадия ПГЛ диагностируется либо вслед за завершением острой ВИЧ-инфекции, когда после самокупирования мононуклеозоподобного синдрома, спустя несколько месяцев, появляются увеличенные лимфоузлы, либо первично у ранее клинически здоровых ВИЧ-инфицированных. Во втором случае ПГЛ может оставаться нераспознанной, поскольку ее выявление зачастую не очевидно и требует целенаправленного обследования, наличия у врача необходимых навыков.

    В этой фазе у больных на протяжении нескольких месяцев или лет (3-5) отмечается увеличение лимфоузлов. Ввиду длительности течения эту фазу еще называют фазой хронической лимфаденопатии.

    ПГЛ у 1/3 больных может протекать бессимптомно и выявляться при случайном осмотре, или больной их обнаруживает сам при отсутствии других клинических проявлений. Методом поверхностной пальпации выявляются, как правило, мелкие, мягкой консистенции малочувствительные лимфатические узлы разной локализации, не беспокоящие больного. Они не сливаются в конгломераты, цвет кожи над ними не меняется. Чаще всего увеличиваются заднешейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы, размером 1-5 см и более. Сравнительно редко могут оказаться увеличенными лимфатические узлы в локтевом изгибе, в подколенных ямках, за ухом и др.

    Консистенция лимфоузлов варьирует в зависимости от стадии болезни. Так, в течение первого года болезни лимфоузлы сочные, тестоватой консистенции. Гистологическая картина на этот период проявляется неспецифической очаговой гиперплазией фолликулов. По истечению некоторого срока начинается инволюция фолликулов с обеднением клеточного состава зародышевых центров, гиперплазией паракортикальных зон и плазмоклеточной инфильтрацией тяжей мозгового вещества.

    Лимфатические узлы со временем уплотняются. Кожа над увеличенными железами не изменена. Следует отметить, что при оценке ПГЛ у ВИЧ-инфицированных важно установить ее генерализованный множественный характер, увеличение 2-3 лимфатических узлов разной локализации. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, следует фиксировать внимание на увеличении лимфатических узлов в разных областях. При этом паховый лимфаденит у взрослых рассматривают как малоинформативный.

    ПГЛ может сопровождаться повышением температуры, иногда до 39 °С и выше, при этом выявляют различные типы температурных кривых. Чаще температура имеет постоянный или перемежающийся характер. Лихорадка часто сопровождается ознобами, проливными ночными потами. У части больных увеличиваются печень и селезенка, что, по оценке некоторых исследователей, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о быстром прогрессировании процесса. У некоторых больных возникают периодические поносы.

    Контроль за ПГЛ всегда требует динамического наблюдения, позволяющего оценить постепенную инволюцию или, наоборот, стабилизацию увеличенных лимфатических узлов. Во втором варианте исхода больные начинают терять в весе. Замечена некоторая закономерность при динамическом наблюдении за больными с синдромом ПГЛ в плане прогноза: если преобладают мелкие плотные лимфоузлы — это свидетельство плохого прогноза, преобладание сочных крупных лимфоузлов в плане прогноза более оптимистично.

    В этот период отмечается постоянное снижение уровня СБ4-лимфоцитов со скоростью 50-70 кл/мкл в год. ПГЛ при прогрессировании заболевания (снижение уровня С04-лимфоцитов, появление новых клинических симптомов) может переходить в терминальную стадию либо непосредственно, либо сопровождается СПИД-ассоциированным комлексом (САК), протекающим на фоне умеренного иммунодефицита со сниженным содержанием CD4+ Т-лимфоцитов.

    Вслед за стадией первичных проявлений, общая продолжительность которой может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции. Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели СD4-клеток и истощению их популяции, способствует переходу болезни в стадию вторичных заболеваний, обусловленных оппортунистическими бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями и/или злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.

    • Лихорадка • Интоксикация • Лимфаденопатия • Дефицит массы тела • Анергия

    Поражение органов дыхания

    • Пневмонии: пневмоцистная (более 50%), цитомегаловирусная криптококковая • Туберкулез легких

    • Кандидозный стоматит • Волосатая лейкоплакия • Хроническая диарея

    • Многоочаговый опоясывающий лишай • Себорейные дерматиты • Герпетические высыпания • Другие поражения кожи

    • Прогрессирующая деменция (энцефалопатия) • Атаксия (иззамиелопатии) • Периферическая нейропатия • Прогрессирующее снижение зрения (цитомегаловирусный ретинит) • Токсоплазмозный энцефалит • Криптококковый менингит • Лимфома головного мозга

    • Исследования крови на антитела к ВИЧ • Исследования иммунитета (снижение показателя CD4/CD8; снижение уровня CD4-<500/мкл) • Выявление оппортунистических и др. инфекций

    Клиническая картина СПИДа (вторичные заболевания)

    Более чем у 90% больных СПИДом причиной летальных исходов являются вторичные заболевания (В. И. Покровский, 1989; В. В. Покровский, 2003).

    Развитие иммунодефицита и присоединение оппортунистических иммуноопосредованных заболеваний, по существу, знаменует начало СПИДа.

    В зависимости от уровня Т-лимфоцитов и клинической симптоматики выделяют СПИД-ассоциированный (связанный) комплекс (САК) и СПИД-индикаторные болезни (фаза развернутого СПИДа). Важно отметить, что в процессе течения болезни в фазе САК или фазе развернутого СПИДа может отмечаться как прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии), так и ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

    СПИД-ассоциированный симптомокомплекс

    СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (англ. ARS-AIDS related complex — «родственный СПИДу комплекс»), по классификации CDC, 1993 — категория В (ни А, ни С) характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые пока еще протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Со временем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный затяжной характер, что свидетельствует о наступлении фазы развернутого СПИДа.

    В эту фазу больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие ощущения утренней свежести, потливость, плохой аппетит. Без видимой причины могут возникать расстройство стула, неприятные ощущения в области живота, у женщин — аменорея.

    Достаточно характерны повторные интеркуррентные заболевания, ранее наблюдавшиеся значительно реже.

    При объективном обследовании иногда отмечаются увеличение лимфатических узлов, тенденция к похудению, субфебрилитет, реже — более высокая лихорадка.

    При динамическом наблюдении, как и в стадии первичных проявлений, можно отметить прогрессирующее нарушение интеллекта, соответствующее продолжающейся ВИЧ-энцефалопатии.

    Уже в начальную фазу САК начинают выявляться признаки оппортунистических заболеваний, преимущественно поверхностных, с локализацией патологических изменений на коже и слизистых.

    Часто на коже активизируется пиогенная инфекция — стафило- и стрептодермии:

    • пиодермии в виде фолликулитов (их отличительной особенностью является распространение процесса вглубь фолликула); • рецидивирующие фурункулы (в патологический процесс помимо фолликула вовлекается и окружающая ткань, инфильтрат распространяется на всю кожу и частично гиподерму); • рецидивирующие карбункулы (очаг слившихся фурункулов); • вульгарный сикоз (наличие остиофолликулитов и глубоких фолликулитов, чаще всего в области усов и бороды, на конъюнктиве). У этих больных часто выявляются функциональные изменения нервной и эндокринной систем. Течение отличается необычайной стойкостью к проводимому лечению; • гидрадениты (остро возникающее воспаление потовых желез) — воспаление в дерме с последующим выделением большого количества гноя; • acne (гнойное воспаление сальной железы), при снижении бактерицидных свойств кожного сала. Течение длительное, хроническое с последующим образованием рубчиков в периоде разрешения процесса; • стрептококковые пиодермии (импетиго), локализующиеся вне волосяных фолликулов и придатков кожи, что является характерным для стрептококковой пустулы. Особенностью течения импетиго у больных СПИДом является значительная распространенность процесса, агрессивность течения и стойкость к проводимому лечению. Некоторые исследователи обращают внимание на повышенную контагиозность штаммов стрептококка, полученных у этих больных; • эктима — глубокие стрептококковые поражения в дерме воспалительного инфильтрата, затем пустулы и массивной корки. Преимущественная локализация — нижние конечности, течение длительное; • рожа кожных покровов, которая у больных СПИДом может локализоваться на любом участке тела (туловище, руки, лицо, гениталии и другие участки). Течение торпидное, длительное, с отечностью кожи в очаге поражения; • пиодермия гениталий по типу шанкра. Вначале появляется фликтена — пузырь с серозной, а затем гнойной жидкостью, который вскрывается с образованием эрозий, в последующем трансформируется в язву с выраженным инфильтратом в основании. Образовавшийся инфильтрат выходит далеко за пределы язвы, что, как полагают, является характерным признаком для шанкриформной пиодермии при СПИДе.

    В клинике СПИДа отмечается большая частота грибковых заболеваний, а именно:

    • кандидозные поражения кожных покровов с локализацией в области пахово-бедренных, межягодичных и подмышечных складок, под грудными железами (у женщин). Появляются эритематозные очаги поражения ярко-красного цвета с небольшой отечностью и болезненными трещинами в очаге. По краям высыпаний могут располагаться рассеянные папулы фолликулярного типа или плоские, слегка инфильтрированные бляшки, на поверхности которых определяются небольшое шелушение и наслоение корочек желтоватого цвета. Характерны болезненность, жжение и зуд в очаге поражения; • кандидозное поражение слизистых полости рта и гениталий с ощущением сухости, жжения и даже зуда. После этого появляются пятнисто-папулезные высыпания ярко-красного цвета, поверхность пораженного участка покрыта беловато-серым творожистым налетом. При удалении налетов обнажается гиперемированная слизистая. У больных СПИДом на слизистых при кандидозе часто образуются болезненные эрозии и язвы. Кандидоз может распространиться на пищевод, желудок и другие внутренние органы. При этом высыпания могут обнаруживаться на коже; • себорееподобный дерматит с поражением кожи лица, шеи, рук (локтевых сгибов), пахово-бедренных областей, подколенных ямок. Отличается клинически и гистологически от истинного себорейного дерматита. Окраска высыпаний розово-красная, их поверхность покрыта небольшим количеством чешуек и желтоватых корочек. Отмечается сильный кожный зуд. Эффективности от кортикостероидных мазей практически нет, что является характерным признаком СПИДа; • отрубевидный, или разноцветный лишай вызывается грибком microsporum furfur, который локализуется в самой поверхностной части рогового слоя и устья фолликулов. Большую роль в патогенезе заболевания играет повышенная потливость. Течение хроническое, с частым рецидивирующим течением. Пораженные участки кожи — грудь, межлопаточноя область, волосистая часть головы (без поражения волос), кожа лица представляет собой крупные невоспалительного характера пятна светло- и темно-коричневого цвета с легким отрубевидным шелушением; • эритразма, заболевание вызывается microsporum minu-tissimum и характеризуется появлением на коже коричневых или коричнево-розовых пятен, резко ограниченных, особенно по краям. У мужчин кожа поражается чаще в бедренно-мошоночной области, у женщин — в подмышечных областях, реже под грудными железами и в других складках кожи. В очагах поражения отмечается большая болезненность, более выраженные неприятные ощущения зуда.

    У больных СПИДом поражения кожи и слизистых могут иметь вирусную этиологию:

    • локализованные герпетические высыпания по типу пузырькового лишая типа 1 или 2, который характеризуется одномоментным высыпанием сгруппированных мелких пузырьков, наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Герпес часто появляется на губах, коже вокруг рта, носа, нередко на коже половых органов, вокруг ануса, на ягодицах. Характерным для больных СПИДом является рецидивирующее течение герпеса, особенно при поражении половых органов: у женщин во время менструального цикла, а у мужчин — после полового акта; • локализованная герпес-зостервирусная инфекция проявляется опоясывающим лишаем — довольно характерное проявление герпеса у больных СПИДом. После продромальных явлений (боли по ходу нерва, зуд) появляются высыпания — сгруппированные пузырьки на ранее возникшем эритематозном основании по ходу отдельных нервов (наиболее часто по ходу межреберных нервов), обычно на одной стороне тела. При локализации сыпи в области разветвлений тройничного нерва возникают резкие боли. Эти явления развиваются на фоне ухудшения общего состояния, нередко с повышенной температурой тела. Пузырьки содержат мутновато-серозную или серозно-гнойную геморрагическую жидкость. Считается возможным развитие герпетического неврита без поражения кожи; • цитомегаловирусный сиалоаденит, пневмоцистоз.

    У больных СПИДом на коже могут образовываться:

    • часто рецидивирующие бородавки; • контагиозный моллюск (развивающийся обычно в области гениталий, вокруг рта, ануса); • рецидивирующие остроконечные кондиломы. Часто встречается крапивница, облысение, острый ограниченный отек Квинке (особая форма крапивницы); • ихтиоз; • тромбоцитопеническая пурпура; • лейкоплакия языка; • эозинофильный пустулезный фолликулит.

    В начале этой стадии на фоне нарастания интоксикации, лимфаденопатии, появления периодов обострений и ремиссий развивается анергия, исчезают реакции на 3 из 4 кожных проб, которыми оценивается гиперчувствительность замед

    ленного типа (стрептокиназа, кандидин, трихофитии, туберкулин). Клинически преобладают признаки анергии кожи и слизистых оболочек, описанных нами выше в виде себорееподобного дерматита, пиодермии, афтозного стоматита и кандидоза слизистых оболочек, рецидивирующих высыпаний, вызываемых вирусами простого герпеса, и т.д.

    Лабораторными признаками САК являются:

    • уровень СD4-лимфоцитов в крови менее 500 кл/мкл (в норме их количество превышает 500 кл/мкл); • снижение показателя CD4/CD8 ниже 1,0 (норма 1,5-2); • анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения, и/или лимфопения; • повышение содержания иммуноглобулинов А и G в сыворотке крови (норма IgA — 2,1±0,1 г/л, IgG — 9,8±0,6 г/л); • повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (норма 35,4±4,9 ед. опт. плотности).

    Диагноз САК устанавливается при наличии двух клинических симптомов и не менее двух лабораторно-диагностических признаков, которые отвечают приведенным выше критериям САК.

    Иногда болезнь из стадии первичных проявлений довольно быстро переходит в стадию СПИДа без предварительной стадии САК. Вероятность быстрого перехода от ПГЛ к СПИДу существенно увеличивается при проявлении у пациента одного из следующих симптомов:

    • ночные поты; • спленомегалия; • лихорадка; • неоднократное обострение опоясывающего лишая.

    Прогностическое значение имеют уровни CD4, р24-антигена. Однако решающее значение имеет уровень вирусной нагрузки.

    В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В (В. И. Покровский, 2001; В. В. Покровский с соавт., 2001).

    Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерно бактериальное, грибковое и вирусное поражение слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов 0,35-0,5х10 9 /л.

    Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов 0,2-0,35х10 9 /л.

    Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (интеркуррентных) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем СD4-лимфоцитов менее 0,12х10 9 /л.

    В целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня СD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому рекомендуют в стадии вторичных заболеваний выделять фазы прогрессирования (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии или ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после раннее проведенной антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

    По сравнению с предшествовавшей стадией СПИД-ассоциированного комплекса следующая стадия характеризуется дальнейшим прогрессированием иммунодефицита со значительным снижением содержания СD4-лимфоцитов (менее 50-100 кл/мкл), свидетельствующем о полной несостоятельности системы иммунного надзора.

    В этот период больной, как правило, крайне истощен. У него появляется череда тяжелых, порой смертельных оппортунистических инфекций. В результате необратимого иммунодефицита создаются условия для возникновения СПИД-ассоциированных инфекций и злокачественных опухолей. Развивается тяжелая патология жизненно важных органов и систем, вызываемая безусловными патогенами и оппортунистической флорой — системные поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов (инфекто-СПИД и онко-СПИД), а также поражение ЦНС (нейро-СПИД).Даже адекватно проведенное противовирусное лечение вторичных заболеваний неэффективно, и больные погибают в течение нескольких месяцев.

    Клиника ВИЧ-инфекции может быть чрезвычайно сложной и трудно поддающейся диагностике. Поэтому определение CD4+ Т-лимфоцитов приобретает особо важное диагностическое значение как объективный тест для определения клинических стадий ВИЧ-инфекции.

    На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие оппортунистические болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Эти болезни ВОЗ определила как СПИД-индикаторные (ассоциированные). В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, перечень СПИД-индикаторных заболеваний разделен на две группы. В первую включены заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200 кл/мкл), и поэтому клинический диагноз СПИДа считается достоверным даже без определения анти-ВИЧ или ВИЧ-антигенов. При этом должны быть исключены факторы (приобретенные или врожденные), которые также могли бы явиться причиной иммунодефицита.

    К СПИД-индикаторным заболеваниям первой группы, согласно ВОЗ (Бюллетень ВОЗ.— 1988.— Т. 66.— № 2.— С. 104-110), относятся:

    1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени и селезенки, у больных старше 1 месяца. 5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV), проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца. 6. Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей преимущественно в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобактерии комплекса М. avium-intra-cellulare complex) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких. 10. Пневмония Pneumocystis carinii. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 месяца жизни.

    Вторая группа СПИД-индикаторных болезней — это иммуноопосредованные заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него. Поэтому в тяжелых случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза. К СПИД-индикаторным (ассоциированным) заболеваниям второй группы отнесли:

    1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками. 2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»). 4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста. 8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа: а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.); б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные). 9. Атипичный микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением (помимо легких) кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов. 10. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов, помимо легких). 11. Сальмонеллезная септицемия, рецидивирующая (кромеS. typhi murium). 12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

    В 1993 г. этот список был расширен. В частности, в Европе к списку заболеваний второй группы стали относить легочный туберкулез, рецидивирующую форму в течение 1 года, пневмонию одной локализации или вызванную малопатогенными возбудителями, и карциному матки. В США дополнительно включены больные без СПИД-индикаторных заболеваний, указанных в первой и второй группах, но имеющих количество Т4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл крови.

    При сопоставлении двух рекомендованных для руководства перечней оппортунистических заболеваний очевидно, что разница между ними не столько качественная, сколько количественная. В оба перечня в основном вошли одни и те же заболевания. Первый перечень отличается преимущественной степенью их выраженности.

    С наибольшим постоянством наблюдаются криптококковый менингоэнцефалит; кандидозный эзофагит; сепсис — бактериальный, грибковый, вирусный, смешанный; генерализованная цитомегаловирусная инфекция с развитием энцефалопатии, ретинита, эзофагита, гепатита; генерализованная саркома Капоши; тяжелые формы туберкулеза и внелегочного атипичного микобактериоза; инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса. Заболевания приобретают тяжелое необратимое течение с развитием истощения, серьезных поражений ЦНС с угрозой быстрого летального исхода.

    Терминальная стадия характеризуется особенно низким содержанием CD4-лимфоцитов и неуклонным прогрессированием полиорганной недостаточности, приводящей к гибели больных. Она клинически очерчена, хотя и протекает с выраженным полиморфизмом, что облегчает ее диагностику. В то же время терминальная стадия характеризуется весьма ограниченной возможностью оказания действенной терапевтической помощи больным. В соответствии с общими принципами клинической медицины важное значение имеет распознавание болезни в фазе начинающегося СПИДа.

    Таким образом, период вторичных заболеваний отличается крайним полиморфизмом клинической симптоматики, связанной с поражением любых органов и систем заболевшего оппортунистическими болезнями. Любые возбудители, которые уничтожаются с участием мощных клеточных иммунных факторов, способны вызвать заболевания у пораженных СПИДом. Возникает генерализованный иммунодефицит, полная анергия, количество Т4-лимфоцитов становится крайне низким.

    Важно подчеркнуть, что сроки развития различных вторичных заболеваний больных ВИЧ-инфекцией тесно связаны с глубиной иммунодефицита. Большинству из них присуща своя «очередность». Наиболее ранним клиническим маркером прогрессирующего иммунодефицита является:

    • кандидоз слизистых (вплоть до поражения пищевода и кишечника); • вслед за ним обычно следует пневмоцистная пневмония, которая развивается при отсутствии первичной профилактики бисептолом, микобактериозы, ЦМВИ; • затем развиваются рецидивы пневмоцистной пневмонии, саркома Капоши, криптококковый менингит; • токсоплазмозный энцефалит.

    Характерно частое сочетание различных заболеваний, что утяжеляет течение и затрудняет диагностику и лечение.

    Варианты течения терминальной стадии СПИДа

    В терминальной стадии оппортунистические заболевания практически всегда развиваются в разных сочетаниях. Они протекают, как правило, с поражением нескольких органов и систем — кожи, лимфатических узлов, глаз, головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта — и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня CD4-клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта.

    Оппортунистические заболевания в терминальной стадии развиваются практически всегда в разных сочетаниях, в зависимости от преобладающей локализации разграничивают легочную, желудочно-кишечную и церебральную формы СПИДа. Нередко поражаются разные органы, что соответствует диссеминированной форме. Реже регистрируется так называемая недифференцированная форма септического течения с клиническими признаками, напоминающими острую фазу.

    Возможные клинические формы терминальной стадии СПИДа показаны в табл.

    Клинические формы терминальной стадии СПИДа

    medn.ru



    Source: radea-linia.ru


    Добавить комментарий