Клинические рекомендации воз по вич

Клинические рекомендации воз по вич


Лечение и помощь при Вич/СпиДе. КЛиничеСКие протоКоЛЫ ДЛЯ еВропейСКоГо реГионА ВоЗ
У детей АРТ нужно начинать либо при появлении симптомов заболевания, указывающего
на СПИД, либо при развитии тяжелого иммунодефицита. Решение о начале АРТ принимают
исходя из доли лимфоцитов CD4 и возраста. Сегодня можно точно предсказать риск прогрес-
сирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа или смерти в течение года по доле лимфоцитов
CD4 и возрасту (можно использовать калькулятор риска из Объединенного исследования про-
гностических маркеров ВИЧ-инфекции у детей) (28). У младенцев с высоким риском клини-
ческого прогрессирования болезни, особенно ВИЧ-энцефалопатии, АРТ начинают при более
высокой доле лимфоцитов CD4, чем у детей старшего возраста. У детей с подтвержденным
диагнозом ВИЧ-инфекции АРТ начинают, руководствуясь клинической стадией инфекции по
педиатрической классификации ВОЗ (см.Приложение 1), иммунологическими критериями и
рекомендациями Педиатрической европейской сети по лечению СПИДа (PENTA)3.(29).
таблица 1. кРитеРии для начала аРт у детей
Клиническая стадия ВИЧ-ин-
Рекомендации по лечению в зависимости от возраста
фекции (ВОЗ)

≥12 месяцев
1
Лечить всех
В зависимости от содержания лимфоцитов CD4б
2
Лечить всех
В зависимости от содержания лимфоцитов CD4б
3
Лечить всех
В зависимости от содержания лимфоцитов CD4б
4в
Лечить всех
Источник: адаптировано из Всемирных рекомендаций ВОЗ, 2006 (30).
а Рекомендация «лечить всех» в отношении детей специалисты по ВИЧ-инфекции считают, что лечение показано всем ВИЧ-инфицированным детям первого года жизни.
Однако для подтверждения правильности этой рекомендации нужны дополнительные исследования.
б Содержание лимфоцитов CD4, при котором показана АРТ, см. в табл. 2.
в До начала АРТ нужно провести лечение оппортунистических инфекций.
4.1. иммунологические критерии для начала Арт в зависимости от возраста
•  Иммунологические маркеры играют вспомогательную роль и должны использоваться в
сочетании с клиническими показаниями.
•  Пороговые уровни лимфоцитов CD4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, приве-
дены в табл. 2. Эти данные получены в продольных исследованиях у ВИЧ-инфицирован-
ных детей и указывают на уровни, при которых показана АРТ. В целом, у детей до 5 лет
более точным маркером служит доля лимфоцитов CD4, а у детей старше 5 лет — число
лимфоцитов CD4.
•  Если долю лимфоцитов CD4 определить нельзя, можно исходить из абсолютного числа
лимфоцитов CD4.
•  У детей 5 лет и старше пороговым можно считать такой же уровень, как у взрослых —
200—350/мкл. При падении числа лимфоцитов ниже 200/мкл существенно повышается
риск СПИДа, поэтому лучше этого не допускать.
•  Нельзя допускать снижения числа лимфоцитов CD4 ниже порогового уровня, так как при
этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При порого-
вых уровнях лимфоцитов CD4 АРТ нужно начинать независимо от клинической стадии
ВИЧ-инфекции.
•  Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому ста-
тусу нужно решить, следует ли АРТ начинать немедленно или ее можно отложить (см.
Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной 
инфекцией»). Классификация ВОЗ иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией у
детей, приводится в Приложении 2.
3 В Европе (там, где возможно) лечение ВИЧ-инфекции у детей следует проводить при сотрудничестве с членом сети
PENTA. Контактную информацию можно найти на сайте http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta.
448


Лечение и помощь при Вич/СпиДе у Детей
таблица 2. 
кРитеРии для начала аРт, осноВанные на показателях CD4
Иммунологический 
Пороговые значения CD4, при которых рекомендуется начинать АРТ 
маркер
≤11 месяцев
12— 35 месяцев
36— 59 месяцев
≥5 лета
Доля лимфоцитов CD4
≤ 25%
≤20%
≤15%
≤200/мкл
и/или число лимфоци-
(≤1500/мкл)
(≤750/мкл)
(≤350/мкл)
(≤15%)
тов CD4
а С пятилетнего возраста более точным показанием для начала АРТ служит число лимфоцитов CD4.
Источник: адаптировано из рекомендаций ВОЗ, 2006 (30).
У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Прогнозировать течение бо-
лезни по уровню вирусной РНК трудно, особенно у младенцев, поэтому определять вирусную
нагрузку (ВН) перед началом лечения не обязательно. С другой стороны, ВН — это показтель
ответа на лечение, поэтому по возможности ее следует измерить до лечения и через 1 и 3 мся-
ца терапии. Цель лечения — снизить ВН до неопределяемого уровня (сегодня порогвым уров-
нем обычно считается прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме АРТ.
Наряду с клиническими и лабораторными маркерами принять решение о начале АРТ может
помочь оценка риска прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа и смерти в тече-
ние года, основанная на возрасте, доле или числе лимфоцитов CD4 и ВН. Этот риск можно
подсчитать с помощью специального калькулятора на сайте http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/
hppmcs.(31)..
4.2. Схемы ВААрт первого ряда
Выбор схемы АРТ первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но
дополнительно необходимо учитывать:
•  возраст ребенка;
•  пригодность лекарственных форм для детей;
•  побочные эффекты;
•  возможности выбора препаратов в будущем;
•  ожидаемую приверженность лечению;
•  сопутствующие заболевания и состояния (инфекции, нарушения питания, метаболические
нарушения);
•  возможность наступления беременности у девочек-подростков;
•  возможные лекарственные взаимодействия.
Если  невозможно  провести  исследование  лекарственной  устойчивости  у  детей,  подвергав-
шихся воздействию АРВ-препаратов в процессе ППМР, используют стандартные схемы АРТ
первого ряда (см.табл. 3).
таблица 3. 
схемы ВааРт пеРВого Ряда для детей
Возраст
Классы АРВ-препаратов
Схемы ВААРТ
2 НИОТ + 1 ННИОТ
Абакавир (или зидовудин) + ламивудина.
+ невирапинб
≥3 лет
2 НИОТ + 1 ННИОТ
Абакавир (или зидовудин) + ламивудина.
+ эфавирензб, в
a У детей, не подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов, комбинация абакавир + ламивудин очень эффективна.
Исследование PENTA 5 четко подтвердило преимущества этой схемы (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/trials.htm) (32, 
33)
. В настоящее время ставудин не рекомендуется из-за повышенного риска развития липодистрофии (34, 35).
б Эфавиренз не рекомендуется детям бертатного возраста, ведущим половую жизнь без надежной контрацепции, или находящимся в первом триместре
беременности. У детей старше 3 лет эфавиренз предпочтительнее невирапина.
в Невирапин не рекомендуется девочкам постпубертатного возраста (у них лечение проводят по схемам для взрослых),
у которых исходное число лимфоцитов CD4 >250/мкл.
449
10>3>10>3>50>12>12>



Source: kak.znate.ru


Добавить комментарий